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LES
SURCHARGES GRAISSEUSSES LOCALISEES OU.... |
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LIPODYSTROPHIES
LOCALISEES : LA LIPOASPIRATION |
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Les
surcharges graisseuses localisées ou lipodystrophies
localisées ou stéatomes, sont des masses
graisseuses profondes, plaquées contre les muscles,
qui déforment le corps et entravent l’harmonie
de ses courbe
Nous étudierons
uniquement les surcharges graisseuses localisées
en excluant la surcharge graisseuse généralisée,
qui correspond à l’obésité.
Le traitement
de l’obésité est plus médical
que chirurgical : règles hygiéno-diététiques,
soutien psychologique et parfois anneau gastrique favorisent
l’amaigrissement. La chirurgie plastique n’intervient
alors que dans deux situations :
Poids
idéal atteint : c’est le traitement
des séquelles de l’obésité représenté par
la résection des excès cutanéo-graisseux
résiduels.
Poids
idéal non atteint et persistance d’une
surcharge pondérale en plateau impossible à infléchir
: la lipoaspiration trouve ici son indication et déclenche
souvent une nouvelle phase d’amaigrissement. |
LOCALISATION
DES LIPODYSTROPHIE LOCALISEES :
Les
lipodystrophies localisées touchent essentiellement
les zones suivantes :
Chez
la femme :
le cou, qui sera étudié dans le chapitre
de la chirurgie esthétique du visage,
la face
interne des bras et le prolongement sous axillaire des
seins,
l’abdomen
et surtout sa zone sous ombilicale,
les flancs
et les régions lombaires ou « hanches »,
les régions
péri trochantériennes ou « culottes
de cheval »,
la face
interne des cuisses,
les genoux,
les mollets
et les chevilles.
Chez
l’homme :
le cou,
l’abdomen,
les flancs
et les régions lombaires,
les seins
ou adipomastie.
En
définitive, presque toutes les zones graisseuses
superficielles du corps peuvent faire l’objet d’une
surcharge graisseuse, de volume très variable et
plus ou moins gênant.
Parfois, c’est toute la moitié inférieure
du corps qui est aspirée 
.
| Lipoaspiration de toute la partie inférieure du corps |
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Avant |
Après |
ORIGINE
DES LIPODYSTROPHIES LOCALISEES :
La
maladie cellulitique
Les
lipodystrophies localisées représentent
le stade ultime de la maladie cellulitique au quelle
on distingue
2 stades :
Les
anomalies cutanées superficielles ou aspect de « peau
d’orange » ;
Les
déformations
externes correspondent aux lipodystrophies localisées.
Les
anomalies cutanées
L’apparition
d’un aspect cutané de « peau d’orange » est
progressif et seulement perceptible, au début,
par le pincement superficiel de la peau. Cet aspect
devient visible spontanément en positions debout
puis couchée.
Ce stade n’est pas chirurgical : la lipoaspiration n’améliore
jamais l’aspect de « peau d’orange ». C’est ici
le règne des diététiciens (règles hygiéno-diététiques),
des kinésithérapeutes et des médecins esthétiques,
(drainage lymphatique manuel et endermologie), des préparateurs physiques
(activité sportive minimale), rarement des mésothérapeutes.
Les déformations externes
En
l’absence de traitement, l’aspect cellulitique
de la peau évolue vers l’apparition progressive
de masses graisseuses profondes, situées au
contact des muscles et qui déforment le corps.
Il s’agit des lipodystrophies localisées qui représentent
une excellente indication de la lipoaspiration, parfois appelée liposuccion.
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Les
anomalies
histologiques
Les
facteurs étiologiques
De nombreux facteurs semblent prédisposer à la
maladie cellulitique, mais l’étiologie
exacte reste encore inconnue.
On évoque les facteurs constitutionnels et
les facteurs acquis.
Les
facteurs constitutionnels
Le
sexe :
C’est le principal facteur, les femmes semblant plus particulièrement
prédisposées à la cellulite pour deux raisons :
leur
couche graisseuse superficielle est beaucoup
plus épaisse que chez l’homme
;
les
lobules graisseux de cette couche superficielle
sont cloisonnés par du tissu conjonctif
dont les cloisons verticales sont accrochées
en surface à la face profonde
du derme et responsables de l’aspect
de « peau d’orange ».
Chez l’homme, les logettes sont
plus petites et ne sont pas unies à la
surface. Les anomalies et irrégularités
de surface ne peuvent donc pas se constituer.
Les hormones :
Les hormones sexuelles féminines et notamment les œstrogènes,
favorisent le gonflement des cellules graisseuses ou adipocytes, particulièrement
dans la partie inférieure du corps féminin.
Néanmoins, il a été impossible de corréler
une augmentation du taux des œstrogènes et un déclanchement
de la maladie cellulitique. De même, la diminution du taux des œstrogènes
ne favorise pas la disparition de la cellulite.
L’hérédité :
Le facteur héréditaire est très souvent retrouvé,
les stéatomes apparaissant à la puberté. « La
culotte de cheval » en est alors l’exemple caractéristique
: fille, mère et grand-mère étant toutes trois atteintes.
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Les
facteurs acquis
L’alimentation
C’est le facteur principal :
Trop riche en graisse, elle
favorise le stockage des triglycérides dans les adipocytes ;
Trop
abondante, notamment pendant l’enfance, elle augmente
les risques de cellulite à l’adolescence
et à l’âge adulte par hyperplasie
des adipocytes. Les
facteurs loco régionaux
De type mécanique, temporaires ou permanents : sédentarité,
vêtements trop serrés, pathologies articulaires sous jacentes,
problèmes de contractions musculaires.
Ils semblent favoriser les blocages tissulaires et l’installation de
la maladie cellulitique.
Les facteurs nerveux et les médicaments
Les facteurs neuro végétatifs et psychologiques semblent influencer
le stockage dans les adipocytes ainsi que certains médicaments tels
la cortisone et les anti dépresseurs. |
TECHNIQUE
OPERATOIRE
Les
différentes
techniques
de lipoaspiration
La
lipoaspiration
est
l’exérèse de
la couche graisseuse profonde, située au contact
des muscles. La technique d’aspiration procède
en une fragmentation de la graisse et en une évacuation
de cette graisse fragmentée. La
fragmentation de la graisse peut être obtenue de
plusieurs façons :
Mécaniquement
: par une canule à extrémité mousse
qui, maniée suivant des directions croisées,
permet une fragmentation uniforme et complète. Il
s’agit de la lipoaspiration classique, mise en œuvre
par un français, le Docteur Illouz, et dont les
résultats sont excellents ;
Par une
sonde interne émettant à son extrémité des
ultrasons qui, mis au contact de la graisse, la liquéfient.
Cette technique est réservée au cas difficiles,
déjà opérés, car les risques
de brûlures cutanées ne sont pas négligeables
;
Quant
aux sondes externes à ultrasons et aux sondes internes
vibratoires, ces techniques sont actuellement à l’étude
mais me semblent moins efficaces que la lipoaspiration
classique.
L’évacuation
de la graisse fragmentée se fait, dans tous les
cas, par aspiration grâce au vide obtenu dans la
canule.Aussi
la lipoaspiration classique donne t-elle des résultats
magnifiques. Le seul problème : très « physique »,
elle est aussi fatigante pour l’opérateur
qu’un jogging !
La
technique d'aspiration classique
La
technique est simple mais l’obtention de beaux résultats
impose un opérateur expérimenté et
doué d’une certaine sensibilité artistique.
Il suffit d’introduire sous la peau une canule de
2 ou 3 mm de diamètre, par une incision discrète,
de 3 à 4 mm de longueur, souvent cachée dans
un pli. Cette canule est reliée par un tube souple
et transparent à une machine créant le vide
et permettant l’aspiration des cellules graisseuses
qui sont responsables de la lipodystrophie localisée
et de la déformation externe.
Quand cette graisse profonde est complètement aspirée,
il est possible, dans certains cas, de poursuivre l’aspiration
vers les deux couches graisseuses plus superficielles,
mais avec précaution, en examinant minutieusement
les qualités de rétraction de la peau. Grâce à son élasticité,
elle doit pouvoir, dans les semaines qui suivent l’opération,
se rétracter de façon harmonieuse alors qu’elle
est privée de son support graisseux sous jacent éliminé par
l’aspiration.
COMMENT
EVIER LES COMPLICATIONS ?
La
complication la plus répandue est représentée
par les anomalies post opératoires de la surface
de la peau, telles les ondulations ou « tôle
ondulée », les vagues et l’aspect fripé.
Ces complications cutanées, doivent toujours être évitées
par :
une technique
irréprochable entre les mains d’un
chirurgien compétent et entraîné, ce
geste étant dans tous les cas réalisé en
clinique, dans un milieu chirurgical ;
une indication
opératoire bien posée.
Technique
irréprochable
Il faut insister sur l’importance de toujours commencer
par aspirer la graisse responsable de la lipodystrophie
localisée, c'est-à-dire la graisse profonde,
accolée aux muscles.
Certains enlèvent d’abord, et par erreur,
la graisse superficielle et laissent en place la graisse
profonde responsable des déformations. Deux conséquences
désastreuses se profilent alors :
l’apparition
d’ondulations et de vagues cutanées, car l’aspiration
trop superficielle élimine le support de la peau.
Après la résorption de l’œdème
post opératoire, la surface cutanée est entraînée
irrégulièrement vers la profondeur et se
déforme ;
la persistance
de la lipodystrophie localisée responsable à terme
d’une pseudo récidive car, si l’amélioration
clinique immédiate est tangible après l’aspiration
d’une petite couche graisseuse superficielle, très
vite, lors de la moindre prise de poids, la lipodystrophie
profonde, laissée en place, réapparaît
sous forme d’un bourrelet.
Après une lipoaspiration bien conduite, la récidive
n’existe pas. Même lors d’une prise de
poids ultérieure, l’excès graisseux
se localise uniformément dans les couches graisseuses
moyenne et superficielle de toute la surface du corps sans
formation de bourrelets localisés.
Indication
bien posée
Dans certains cas, l’examen clinique de la peau,
avant l’intervention, note qu’elle n’est
pas suffisamment élastique pour supporter un affaiblissement
de son support graisseux sous jacent engendré par
l’aspiration. Les ondulations et les plis cutanés
seront inévitables.
Il faut alors envisager, en même temps que l’aspiration,
l’exérèse de l’excès de
peau avec sa rançon cicatricielle inévitable.
L’ANATOMIE
ARTISTIQUE ET LES RAFFINEMENTS TECHNIQUES
L’anatomie artistique va être détaillée
pour chaque zone susceptible d’être aspirée
:
ceinture
abdominale, regroupant abdomen, flancs et régions
lombaires, ;
fesses
et régions péritrochantériennes ou « culottes
de cheval » ;
cuisses
;
genoux
;
jambes
et chevilles ;
seins.
De
cette anatomie découle la « lipoaspiration
sculpturale », raffinement technique personnel qui
est une aspiration modelante adaptée au relief anatomique
musculaire profond.
L’abdomen
et la ceinture abdominale
La
lipodystrophie est le plus souvent développée
dans la paroi abdominale sous ombilicale, mais l’excès
graisseux peut être situé sur l’ensemble
de l’abdomen, voire contourner latéralement
les flancs pour atteindre, en arrière, les régions
lombaires.
Toute la ceinture est alors touchée et la simple
aspiration du ventre ne suffit plus ; il faut, à mon
avis, y associer l’aspiration des flancs et des régions
lombaires, améliorant, du même coup, l’aspect
de profil de l’abdomen et de la silhouette toute
entière.
Des incisions cutanées millimétriques sont
placées dans la zone pubienne et dans l’ombilic,
permettant une aspiration de directions croisées,
plus homogène.
Une incision latérale, sur chaque flanc, est nécessaire
pour traiter les flancs et les régions lombaires.
Un « beau ventre » n’est pas uniformément
plat mais offre alternativement des lignes concaves et
convexes suivant le modelé musculaire sous jacent.
Il faut tenter d’accentuer artificiellement les saillies
musculaires par la « lipoaspiration sculpturale » en
enlevant davantage de graisse à certains endroits
qu’à d’autres. J’ai personnellement
mise au point et perfectionné cette technique
bien avant la publication du Dr T. Lokwood en 1996.
Il est, à mon sens, très important d’accentuer
l’exérèse de graisse :
sur
la ligne médiane sus ombilicale ;
autour
de l’ombilic, en créant une fossette péri
ombilicale d’orientation plutôt verticale
;
latéralement,
en regard du bord externe des muscles grands droits
ou muscles abdominaux ;
au
dessus de l’épine iliaque antéro supérieure
et de la région inguinale;
et de
laisser la zone abdominale médiane sous ombilicale légèrement
bombée, tout comme la zone sus ombilicale en
regard du corps de chaque muscle grand droit.
Les fesses
L’aspiration de la partie interne de la fesse est
contre indiquée, car son affaissement est inéluctable
et le résultat esthétique toujours déplorable.
Seules les parties externes de la fesse peuvent être
aspirées, zones situées en dehors
de l’extrémité externe
du sillon sous fessier et représentées,
en fait, par le tiers externe des fesses, les
zones lombaires
et les zones péri trochantériennes
ou « culottes
de cheval ».
Dans la région lombaire, l’exérèse
graisseuse peut être menée très superficiellement,
car les qualités de « drapage » de
la peau lombaire sont excellentes ;
En revanche, au niveau de la « culotte de cheval » il
faut se méfier d’une aspiration trop superficielle,
qui peut aisément être à l’origine
d’irrégularités cutanées
externes.
Aussi, l’aspiration doit toujours être homogène
et régulière, menée suivant des directions
croisées par deux petites incisons cutanées
situées sur la face externe de la cuisse.
Enfin, dans le tiers externe de la fesse, il
faut insister sur l’intérêt de suivre le modelé des
muscles fessiers, qui permet, suivant une technique personnelle,
de rendre artificiellement, la fesse plus galbée,
même lorsque le sillon fessier est un peu tombant.
De plus, il existe souvent un excès graisseux horizontal
sous le sillon fessier, qui ne doit pas être oublié.
Les prothèses de fesses dont
on parle actuellement beaucoup trop, sont, à mon
avis, une très mauvaise indication de la chirurgie
plastique. L’effort physique adapté et
notamment la musculation, doivent permettre de
regalber des fesses
un peu molles et un peu tombantes, sauf exception.
L’aspiration d’une « culotte de cheval »,
même bien conduite, mais en l’absence du traitement
associé de l’excès graisseux lombaire
donne souvent des résultats insatisfaisants. C’est
l’aspiration associée de la « culotte
de cheval » et de la région lombaire qui permet
de remodeler l’ensemble de la région péri
fessière et « d’affiner » au
maximum la silhouette,
Chaque lipodystrophie doit être aspirée séparément
mais il faut déborder latéralement les berges
de la zone considérée, en s’étalant
sur une dizaine de cm, de manière à donner
un résultat harmonieux et homogène. En conséquence,
la surface du décollement sous cutané est
toujours sensiblement plus importante que la surface de
la lipodystrophie localisée. Dans le cas de la fesse,
la zone d’aspiration lombaire rejoint la zone d’aspiration
péri trochantérienne, ce qui permet un « drapage » cutané beaucoup
plus important, régulier et homogène. La
zone de jonction doit, en plus, être le siège
d’une légère dépression.
Les
cuisses
L’excès graisseux est souvent prédominant à la
face interne de la cuisse.
La déformation de cette face interne est très étendue, rejoignant presque en
avant la région
péri trochantérienne, et en
arrière,
le sillon fessier, s’arrêtant
environ à 5
cm en dehors de son extrémité interne.
On comprend alors qu’une aspiration
associée
de la face interne de cuisse et de la région
péri
trochantérienne représente,
en définitive,
une aspiration circulaire complète
de la racine de la cuisse. Le « drapage » cutané secondaire
est amélioré et le volume graisseux
aspiré peut être,
par conséquent, plus important.
L’excès graisseux de la face interne de
cuisse est souvent associé à un excès
sur les faces interne et antéro inférieure
du genou.
Les
genoux
L’excès est surtout localisé à la
face interne, débordant régulièrement
en bas et en avant, sous de la rotule : l’aspiration
s’étend donc jusqu’au milieu du mollet.
A mon avis, le moindre excès graisseux de la face
externe du genou doit également être aspiré en
s’étendant largement en haut sur la cuisse
et en bas sur le mollet.
- L’aspiration des deux
faces du genou permet un allègement remarquable
de cette articulation, accentuant la fluidité et
la grâce de toute la partie inférieure du
corps.
Parfois, il existe des masses graisseuses sur la face
antérieure
du genou qui peuvent également être traitées.
Enfin, quand la partie supérieure sus rotulienne
est infiltrée, l’exérèse de
graisse ne peut être que partielle afin d’éviter
l’apparition secondaire de plis cutanés transversaux
très inesthétiques.
Au total, l’aspiration du genou ne se limite que
rarement à sa seule face interne et doit, à mon
sens, être très large vers la cuisse et
le mollet.
Les
mollets et les chevilles
L’exérèse ne peut être pratiquée
qu’après un bilan local adapté, faisant
la part de l’excès graisseux, de l’œdème
et de l’hypertrophie musculaire éventuelle.
Il s’agit là de pratiquer une « lipoaspiration
sculpturale », de
technique personnelle, en suivant de manière
rigoureuse le modelé de la musculature
du mollet et en enlevant davantage de graisse
en regard des dépressions
musculaires.
Sur les chevilles, ce sont surtout les zones
situées
en arrière des malléoles et autour du tendon
d’Achille qui sont le plus souvent infiltrées.
L’exérèse peut être quasiment
complète, tant la rétractibilité de
la peau est, à ce niveau, importante.
Les
seins
Chez la femme
En cas d’hypertrophie mammaire
La lipoaspiration peut s’inscrire en complément
de la réduction mammaire dans les zones inféro-internes
et externes du sein.
Certains auteurs auraient démontré que, dans
certains seins à prédominance graisseuse,
il était sans risque de cancérisation d’aspirer
la totalité du tissu mammaire. Personnellement,
je m’y refuse par crainte de favoriser l’apparition
d’un cancer du sein parfois même très
longtemps après l’aspiration.
En l’absence d’hypertrophie mammaire
Il s’agit ici d’un prolongement, le plus souvent
purement graisseux, s’étendant vers le haut
sous l’aisselle. Cette masse est extrêmement
disgracieuse d’autant qu’elle s’accentue
lors du port du soutien gorge.
Son exérèse complète, même en
cas de volume important, est possible et les résultats
sont excellents, (se reporter au cas clinique n°1
dans le chapitre des ptoses mammaires).
Chez l’homme : la gynécomastie et
l’adipomastie
La glande mammaire existe également chez l’homme
et elle peut se cancériser : 1% des cancers du sein
se développent chez l’homme.
Le plus souvent, le sein est peu développé.
Parfois, son volume augmente, sans cause retrouvée
: c’est ce que l’on appelle la gynécomastie
ou l’adipomastie idiopathique, selon que l’élément
qui s’hypertrophie est la glande mammaire (gynécomastie)
ou la graisse mammaire (adipomastie).
Un bilan biologique adapté permet d’éliminer
de rares maladies qui déclenchent cette augmentation
de volume.
Une échographie différentie une augmentation
du volume à prédominance graisseuse ou
glandulaire :
dans
le cas d’augmentation de volume à prédominance
graisseuse : une simple lipoaspiration règle le
problème ;
en cas
de prédominance glandulaire : une exérèse
chirurgicale est nécessaire, en incisant autour
de la partie inférieure de l’aréole.
Les résultats sont excellents sauf dans de rares
cas de gynécomasties très volumineuses sur
peau très distendue et de rétractibilité réduite.
Une exérèse complémentaire de peau
peut être nécessaire, infligeant alors une
rançon cicatricielle.
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EXAMEN
CLINIQUE PRE OPERATOIRE |
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L’INTERROGATOIRE
Il
précise :
les antécédents
médicaux et chirurgicaux ;
les habitudes
alimentaires, diététiques et sportives ;
les tares
: diabète, hypertension artérielle ;
les problèmes
thyroïdiens : l’hypothyroïdie est fréquemment
retrouvée cheez la femme ;
le nombre
d’enfants, l’âge du dernier enfant et
le désir éventuel de grossesse : si un enfant
est souhaité dans l’année, il est préférable
de reporter l’intervention 6 mois après l’accouchement
;
les prises
médicamenteuses, notamment anxiolytiques, antidépresseurs,
hypnotiques et les traitements déjà utilisés
contre la cellulite, comme la mésothérapie,
correspondant à l’injection de différents
produits dans les graisses, notamment des produits dépolymérisants
dont l’efficacité reste à démontrer.
L’endermologie ou LPG et le drainage lymphatique
manuel bien effectués, sont les seuls traitements
efficaces pour lutter contre la cellulite au stade de « peau
d’orange », associés naturellement à l’hygiène
de vie, des règles diététiques et
une activité sportive de base ;
l’intoxication
tabagique doit être quantifiée car ses effets
délétères et fragilisants sur la micro
vascularisation cutanée sont connus : l’aspiration
chez un fumeur doit être moins étendue et
moins superficielle afin d’éviter une nécrose
cutanée.
LE
POIDS
Pour
que la lipoaspiration soit indiquée, le poids
doit être stable depuis au moins un an ou avoir
peu varier, moins de 4 à 5 kg. Tout au plus, la
lipoaspiration peut elle s’incorporer à une
phase d’amaigrissement mais rarement à une
période de prise de poids voire chez une personne
obèse.
La lipoaspiration n’est pas un traitement de l’obésité, à l’exception
du cas particulier de la patiente qui a déjà maigri,
mais reste, malgré ses efforts, à un poids
stable encore trop important. Une étude récente
a montré qu’en aspirant 5 litres de graisse,
la perte de poids, quatre mois après l’intervention,
est d’environ 5 kg. Il est démontré que
le métabolisme des graisses se modifie et que le
bilan lipidique, souvent initialement perturbé,
est amélioré voire régularisé.
La lipoaspiration semble alors déclancher une nouvelle
phase d’amaigrissement.
Il faut néanmoins garder à l’esprit
qu’une personne obèse, n’est en général,
jamais opérée, l’obésité étant
définie par un poids de 20% supérieur au
poids idéal. Entre 10 et 20%, il s’agit d’une
simple surcharge pondérale. Le poids idéal
est calculé selon diverses formules mais la plus
commune est la formule de LORENTZ, dépendant du
sexe et de la taille :
Chez la femme :
(Taille en cm -100) – [½ (Taille en cm – 150)]
;
Chez l’homme :
(Taille en cm -100) – [¼ (Taille en cm -150)].
Mais les résultats de cette formule sont à moduler
selon les volumes osseux et musculaires qui, à mon
avis, rendent ces formules souvent discutables. L’aspect
physique et la mobilité me paraissent les deux meilleurs
facteurs pour juger de la surcharge pondérale. Laissons
quelque peu tous ces chiffres de côté.
LA
DATE D'APPARITION DES LIPODYSTROPHIE LOCALISEES
Elles
sont souvent apparues depuis de nombreuses années
:
parfois
dès la puberté :
il s’agit de la forme congénitale où le
facteur génétique intervient. Dans certaines
familles toutes les femmes d’une même lignée
peuvent être porteuses d’une « culotte
de cheval » ;
ailleurs,
après une grossesse ou une prise de poids :
c’est insister sur la complexité des facteurs
hormonaux, même s’il est admis qu’une
simple augmentation des taux d’œstrogène
et de progestérone ne suffit pas à déclancher
la formation de lipodytrophies localisées.
Enfin,
la période de maturation décisionnelle,
qui est définie en introduction de ce site, est
souvent longue, chaque patiente ayant volontiers essayé,
sans succès, de nombreux et coûteux traitement
locaux.
La motivation de ces patientes est donc importante et justifiée.
L'EXAMEN
CLINIQUE
L’état
de la peau
Son appréciation est capitale car une peau élastique,
souple et tonique, autorise non seulement une aspiration
mais surtout une aspiration plus complète superficiellement.
En effet, seule une peau élastique se remodèlera
harmonieusement sur son support graisseux affaibli par
l’exérèse de graisse.
A l’inverse, une peau moins tonique ou vergeturée
sera moins rétractile. Elle devra rester « matelassée » par
une couche de graisse superficielle intacte et suffisamment épaisse
pour éviter la formation d’ondulations et
de plis cutanés post opératoires appelés
couramment « tôle ondulée ».
Dans certains cas, il est d’emblée prévu
que des plis résiduels post opératoires seront
inévitables : une exérèse de peau
est alors associée à la lipoaspiration. C’est
la dermolipectomie ou un lifting cutané, fréquemment
réalisé sur le ventre, la face interne des
cuisses, le cou, la face interne des bras et les fesses.
Nous détaillerons ces interventions en fin de chapitre.
Les
mesures exactes des diverses lipodystrophies localisées
concernées
Les mesures sont effectuées en surface mais également
en épaisseur par la mesure du pli cutané,
qui est le pincement de la peau et de la graisse sous cutanée
entre pouce et index, les muscles sous jacents étant
contractés. Le tout est consigné sur un schéma.
Le pli cutané de référence, pour tout
le corps, est celui de la face interne du bras. Un pli
cutané supérieur à celui du bras confirme
un excès graisseux localisé.
Quand le pli cutané est inférieur à 2
cm, la lipoaspiration est inutile et même contre-indiquée
car dangereuse pour la vitalité de la peau.
Lors de la prise de mesure du pli cutané, les muscles
sous-jacents doivent être contractés afin
de différencier les fausses lipodystrophies localisées,
corrigées par la contraction musculaire. Le problème
est alors plus cutané que graisseux, particulièrement
dans la région péri trochantérienne.
La
souplesse de la graisse
Sa souplesse et sa facilité de décollement
des plans musculaires profonds au pincement sont très
importants à considérer. En effet, la lipoaspiration
est une chirurgie à l’aveugle. Or, un « vrai » chirurgien
a horreur de ne pas constater de visuellement l’effet
de ses gestes.
En conséquence, il est parfois nécessaire,
avant l’intervention, de diminuer l’épaisseur
de la graisse superficielle et de l’assouplir par
l’endermologie qui est une adaptation mécanique
d’une technique de massage appelé palpé-roulé.
La face externe de la peau est aspirée doucement
et roulée afin d’améliorer le drainage
de la graisse sous cutanée.
L’excès graisseux profond, qui doit être
enlevé, est alors plus facilement défini
et localisé par la palpation, facilitant un geste
opératoire fin, complet et sans danger.
Il faut également signaler que, durant l’intervention,
l’extrémité mousse de la canule doit
toujours être sentie sous les doigts de la main gauche,
de façon à contrôler sa position exacte
et sa profondeur, évitant ainsi tout accident de
perforation de l’abdomen et du thorax.
L’état
oedémateux des membres inférieurs
Qu’il faut absolument différencier par la
palpation et l’échographie d’une surcharge
graisseuse, notamment sur les mollets et les chevilles.
L’état
veineux des membres inférieurs
La présence de varices impose :
un bilan
veineux des membres inférieurs par écho-döppler
et, dans certains cas, un traitement approprié avant
l’aspiration ;
une prévention
des phlébites par des anticoagulants prescrits la
veille de l’intervention.
Le
reste de l’examen clinique
Il est complet et adapté localement à chacune
des régions à traiter.
D’une manière générale, l’examen
de la peau note les grains de beauté ou nævi
qui doivent être régulièrement surveillés.
Le patient est informé des risques inhérents à une éventuelle
dégénérescence.
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DEROULEMENT
DE L'INTERVENTION |
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LE
BILAN PRE-OPERATOIRE
Deux
consultations pré opératoires sont obligatoires.
L’examen clinique complet a consigné l’ensemble
des antécédents médicaux et chirurgicaux,
les tares, les allergies, les prises médicamenteuses
habituelles.
Les examens biologiques suivants sont systématiques
:
bilan
biologique complet et notamment :
lipidique
: à la recherche d’anomalies des taux de triglycérides
et cholestérol ;
glycémique
: la glycémie à jeun, recherchant un diabète
gras débutant ;
Consultation de cardiologie avec électro-cardiogramme
et au moindre doute échographie cardiaque ;
Prescription de veino-toniques pendant 10 jours avant et
après l’intervention ;
Vérification de l’absence de prise de médicaments
contenant de l’aspirine,
Consultation d’anesthésie obligatoire, précédant
légalement d’au moins trois jours l’intervention.
L’anxiété est habituelle avant toute
intervention : la prescription d’un anxiolytique à faible
dose pendant 5 jours avant l’opération est
souvent judicieuse.
De nombreux documents légaux doivent être
portés à la connaissance de chaque patient
et signés : consentement éclairé,
devis.
Un vêtement compressif sur mesure, adapté aux
zones à traiter, doit être commandé à l’avance
et apporté au bloc opératoire. Il faut éviter
de prescrire un panty qui se termine au milieu des cuisses
ou des mollets. Ce panty doit descendre jusqu’aux
chevilles comprises, afin d’éviter l’apparition
de phlébites.
Plusieurs séances d’endermologie sont habituellement
prescrites avant l’intervention, comme nous l’avons
vu précédemment.
LA
VEILLE DE L'INTERVENTION
Douche
ou bain.
Shampoing.
Aucune bague ni bijou.
Pas de vernis sur les ongles.
Désinfection à la bétadine des régions
qui seront opérées et rasage pubien sur 2
cm dans sa partie supérieure effectués, à l’entrée,
par une aide soignante, en cas d’aspiration abdominale.
Prise d’un anxiolytique en cas de besoin.
Ne rien boire, ne rien manger, ne pas fumer après
minuit. Une patiente qui n’est pas parfaitement à jeun
ne peut être opérée le lendemain matin.
Prescription large d’anticoagulants type hémoglobine
de bas poids moléculaire en sous cutané, à la
posologie de 0,2 ou 0,3 ml suivant le poids corporel, afin
d’éviter les phlébites et ses complications,
certes rares, mais parfois graves.
Il faut en reconnaître les facteurs favorisants :
obésité ;
age avancé ;
diabète
;
prise
de contraceptifs oraux qu’il est toujours préférable
d’arrêter un mois avant l’intervention
;
intoxication
tabagique, le risque devenant important à la dose
d’un paquet par jour depuis 20 ans (soit 20 paquets-année)
;
varices
des membres inférieurs ;
antécédents
de phlébite personnels et familiaux ;
antécédents
d’embolie pulmonaire personnels et familiaux ;
troubles
de la coagulation connus.
Dans certains cas, des bas de contention seront portés
pendant 10 jours avant l’intervention, cette contention étant
prolongée par le vêtement compressif habituel
pendant 3 à 4 semaines après l’intervention.
L’INTERVENTION
Les
photos définitives
Elles
sont prises au bloc opératoire, en position debout.
Les premières photos ont été prises
lors de la seconde consultation pré opératoire
La numérisation et l’informatisation permettent
un classement efficace des photos et leur impression rapide.
Chaque dossier photographique est minutieusement étudié la
veille de l’intervention et un plan opératoire
différent pour chaque patiente est élaboré.
Dans quelques années, ce plan sera probablement
prévu informatiquement.
Les
dessins pré opératoires
Ils
sont effectués au bloc opératoire, juste
avant l’intervention, avec minutie, en utilisant
un marqueur cutané à pointe fine et à encre
indélébile.
De la précision des marquages dépend en partie
la finesse du résultat, car les lipodystrophies
localisées sont le plus souvent peu visibles en
position opératoire.
L’anesthésie
Il
s’agit toujours d’une anesthésie générale
qui dure, selon les cas, de 1 à 2 heures.
L’intervention est rarement menée sous rachi-anesthésie
car l’œdème post opératoire est
accentué par vaso-dilatation.
La position opératoire est toujours le décubitus
dorsal, avec modification éventuelle de la flexion
des genoux et de la rotation du bassin pour atteindre les
hanches et les régions dorsales.
L’asepsie
Elle
est chirurgicale et complète, en utilisant un
badigeonnage à la bétadine, comme au cours
d’une intervention orthopédique.
La protection du pubis par un film collant et des pieds
par des jerseys est systématique.
L’infiltration
pré opératoire
Il
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LES
SEINS
