Patrice Hilligot
La chirurgie intime
 
PATRICE HILLIGOT
 

La chirurgie de la silhouette Les surcharges graisseuses localisees

LES SEINS
L'ABDOMEN
LES SURCHARGES GRAISSEUSES LOCALISEES

 

 LES SURCHARGES GRAISSEUSSES LOCALISEES OU....

 LIPODYSTROPHIES LOCALISEES : LA LIPOASPIRATION

 
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 INTRODUCTION



Les surcharges graisseuses localisées ou lipodystrophies localisées ou stéatomes, sont des masses graisseuses profondes, plaquées contre les muscles, qui déforment le corps et entravent l’harmonie de ses courbe
Nous étudierons uniquement les surcharges graisseuses localisées en excluant la surcharge graisseuse généralisée, qui correspond à l’obésité.
Le traitement de l’obésité est plus médical que chirurgical : règles hygiéno-diététiques, soutien psychologique et parfois anneau gastrique favorisent l’amaigrissement. La chirurgie plastique n’intervient alors que dans deux situations :

- Poids idéal atteint : c’est le traitement des séquelles de l’obésité représenté par la résection des excès cutanéo-graisseux résiduels.
- Poids idéal non atteint et persistance d’une surcharge pondérale en plateau impossible à infléchir : la lipoaspiration trouve ici son indication et déclenche souvent une nouvelle phase d’amaigrissement.

LOCALISATION DES LIPODYSTROPHIE LOCALISEES :

Les lipodystrophies localisées touchent essentiellement les zones suivantes :

Chez la femme :

le cou, qui sera étudié dans le chapitre de la chirurgie esthétique du visage,
- la face interne des bras et le prolongement sous axillaire des seins,
- l’abdomen et surtout sa zone sous ombilicale,
- les flancs et les régions lombaires ou « hanches »,
- les régions péri trochantériennes ou « culottes de cheval »,
- la face interne des cuisses,
- les genoux,
- les mollets et les chevilles.

Chez l’homme :

- le cou,
- l’abdomen,
- les flancs et les régions lombaires,
- les seins ou adipomastie.

En définitive, presque toutes les zones graisseuses superficielles du corps peuvent faire l’objet d’une surcharge graisseuse, de volume très variable et plus ou moins gênant.
Parfois, c’est toute la moitié inférieure du corps qui est aspirée
voir photo.

Lipoaspiration de toute la partie inférieure du corps
Avant Après
Avant Après

ORIGINE DES LIPODYSTROPHIES LOCALISEES :

La maladie cellulitique

Les lipodystrophies localisées représentent le stade ultime de la maladie cellulitique au quelle on distingue 2 stades :
- Les anomalies cutanées superficielles ou aspect de « peau d’orange » ;
- Les déformations externes correspondent aux lipodystrophies localisées.

Les anomalies cutanées voir photo

L’apparition d’un aspect cutané de « peau d’orange » est progressif et seulement perceptible, au début, par le pincement superficiel de la peau. Cet aspect devient visible spontanément en positions debout puis couchée.
Ce stade n’est pas chirurgical : la lipoaspiration n’améliore jamais l’aspect de « peau d’orange ». C’est ici le règne des diététiciens (règles hygiéno-diététiques), des kinésithérapeutes et des médecins esthétiques, (drainage lymphatique manuel et endermologie), des préparateurs physiques (activité sportive minimale), rarement des mésothérapeutes.





Les déformations externes voir photo

En l’absence de traitement, l’aspect cellulitique de la peau évolue vers l’apparition progressive de masses graisseuses profondes, situées au contact des muscles et qui déforment le corps.
Il s’agit des lipodystrophies localisées qui représentent une excellente indication de la lipoaspiration, parfois appelée liposuccion.



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Les anomalies histologiques

Sous la peau, on décrit, en présence d’une lipodystrophie localisée, 3 couches graisseuses :
- Superficielle et moyenne : responsables des modifications cutanées superficielles telle l’aspect de « peau d’orange » ;
- Profonde : où se développent les masses graisseuses appelées lipodystrophies localisées.

L’aspect superficiel de « peau d’orange »
Il est engendré par :
- un gonflement des cellules graisseuses qui se chargent en triglycérides, sans se multiplier et s’organisent en amas ;
- une attraction vers l’intérieur de la couche profonde de l’épiderme exercée par les tractus fibreux rigidifiés qui entourent les amas de cellules graisseuses.
L’étiologie de ces modifications est un trouble des échanges métaboliques dans la substance fondamentale où baignent les cellules graisseuses : une hyper polymérisation des molécules appelées mucopolysacharides en serait à l’origine, leur augmentation de volume bloquant les échanges métaboliques

Le stade des lipodystrophies localisées
Il s’installe progressivement par gonflement des cellules graisseuses qui forment des micros nodules, puis, à un stade ultérieur, des macros nodules, et enfin de véritables masses graisseuses qui déforment le corps.
Le seul traitement adapté est la lipoaspiration.

Les facteurs étiologiques

De nombreux facteurs semblent prédisposer à la maladie cellulitique, mais l’étiologie exacte reste encore inconnue.
On évoque les facteurs constitutionnels et les facteurs acquis.

Les facteurs constitutionnels

Le sexe :
C’est le principal facteur, les femmes semblant plus particulièrement prédisposées à la cellulite pour deux raisons :
- leur couche graisseuse superficielle est beaucoup plus épaisse que chez l’homme ;
- les lobules graisseux de cette couche superficielle sont cloisonnés par du tissu conjonctif dont les cloisons verticales sont accrochées en surface à la face profonde du derme et responsables de l’aspect de « peau d’orange ». Chez l’homme, les logettes sont plus petites et ne sont pas unies à la surface. Les anomalies et irrégularités de surface ne peuvent donc pas se constituer.

Les hormones :

Les hormones sexuelles féminines et notamment les œstrogènes, favorisent le gonflement des cellules graisseuses ou adipocytes, particulièrement dans la partie inférieure du corps féminin.
Néanmoins, il a été impossible de corréler une augmentation du taux des œstrogènes et un déclanchement de la maladie cellulitique. De même, la diminution du taux des œstrogènes ne favorise pas la disparition de la cellulite.

L’hérédité :
Le facteur héréditaire est très souvent retrouvé, les stéatomes apparaissant à la puberté. « La culotte de cheval » en est alors l’exemple caractéristique : fille, mère et grand-mère étant toutes trois atteintes.

Les facteurs acquis

L’alimentation
C’est le facteur principal :
- Trop riche en graisse, elle favorise le stockage des triglycérides dans les adipocytes ;
- Trop abondante, notamment pendant l’enfance, elle augmente les risques de cellulite à l’adolescence et à l’âge adulte par hyperplasie des adipocytes. Les facteurs loco régionaux de type mécanique, temporaires ou permanents : sédentarité, vêtements trop serrés, pathologies articulaires sous jacentes, problèmes de contractions musculaires.
Ils semblent favoriser les blocages tissulaires et l’installation de la maladie cellulitique.

Les facteurs nerveux et les médicaments
Les facteurs neuro végétatifs et psychologiques semblent influencer le stockage dans les adipocytes ainsi que certains médicaments tels la cortisone et les anti dépresseurs.


TECHNIQUE OPERATOIRE

Les différentes techniques de lipoaspiration

La lipoaspiration est l’exérèse de la couche graisseuse profonde, située au contact des muscles. La technique d’aspiration procède en une fragmentation de la graisse et en une évacuation de cette graisse fragmentée. La fragmentation de la graisse peut être obtenue de plusieurs façons :
- Mécaniquement : par une canule à extrémité mousse qui, maniée suivant des directions croisées, permet une fragmentation uniforme et complète. Il s’agit de la lipoaspiration classique, mise en œuvre par un français, le Docteur Illouz, et dont les résultats sont excellents ;
- Par une sonde interne émettant à son extrémité des ultrasons qui, mis au contact de la graisse, la liquéfient. Cette technique est réservée au cas difficiles, déjà opérés, car les risques de brûlures cutanées ne sont pas négligeables ;
- Quant aux sondes externes à ultrasons et aux sondes internes vibratoires, ces techniques sont actuellement à l’étude mais me semblent moins efficaces que la lipoaspiration classique.

L’évacuation de la graisse fragmentée se fait, dans tous les cas, par aspiration grâce au vide obtenu dans la canule.Aussi la lipoaspiration classique donne t-elle des résultats magnifiques. Le seul problème : très « physique », elle est aussi fatigante pour l’opérateur qu’un jogging !



La technique d'aspiration classique

La technique est simple mais l’obtention de beaux résultats impose un opérateur expérimenté et doué d’une certaine sensibilité artistique.
Il suffit d’introduire sous la peau une canule de 2 ou 3 mm de diamètre, par une incision discrète, de 3 à 4 mm de longueur, souvent cachée dans un pli. Cette canule est reliée par un tube souple et transparent à une machine créant le vide et permettant l’aspiration des cellules graisseuses qui sont responsables de la lipodystrophie localisée et de la déformation externe.
Quand cette graisse profonde est complètement aspirée, il est possible, dans certains cas, de poursuivre l’aspiration vers les deux couches graisseuses plus superficielles, mais avec précaution, en examinant minutieusement les qualités de rétraction de la peau. Grâce à son élasticité, elle doit pouvoir, dans les semaines qui suivent l’opération, se rétracter de façon harmonieuse alors qu’elle est privée de son support graisseux sous jacent éliminé par l’aspiration.



COMMENT EVIER LES COMPLICATIONS ?

La complication la plus répandue est représentée par les anomalies post opératoires de la surface de la peau, telles les ondulations ou « tôle ondulée », les vagues et l’aspect fripé.
Ces complications cutanées, doivent toujours être évitées par :
- une technique irréprochable entre les mains d’un chirurgien compétent et entraîné, ce geste étant dans tous les cas réalisé en clinique, dans un milieu chirurgical ;
- une indication opératoire bien posée.

Technique irréprochable

Il faut insister sur l’importance de toujours commencer par aspirer la graisse responsable de la lipodystrophie localisée, c'est-à-dire la graisse profonde, accolée aux muscles.
Certains enlèvent d’abord, et par erreur, la graisse superficielle et laissent en place la graisse profonde responsable des déformations. Deux conséquences désastreuses se profilent alors :
l’apparition d’ondulations et de vagues cutanées, car l’aspiration trop superficielle élimine le support de la peau. Après la résorption de l’œdème post opératoire, la surface cutanée est entraînée irrégulièrement vers la profondeur et se déforme ;
la persistance de la lipodystrophie localisée responsable à terme d’une pseudo récidive car, si l’amélioration clinique immédiate est tangible après l’aspiration d’une petite couche graisseuse superficielle, très vite, lors de la moindre prise de poids, la lipodystrophie profonde, laissée en place, réapparaît sous forme d’un bourrelet.
Après une lipoaspiration bien conduite, la récidive n’existe pas. Même lors d’une prise de poids ultérieure, l’excès graisseux se localise uniformément dans les couches graisseuses moyenne et superficielle de toute la surface du corps sans formation de bourrelets localisés.

Indication bien posée

Dans certains cas, l’examen clinique de la peau, avant l’intervention, note qu’elle n’est pas suffisamment élastique pour supporter un affaiblissement de son support graisseux sous jacent engendré par l’aspiration. Les ondulations et les plis cutanés seront inévitables.
Il faut alors envisager, en même temps que l’aspiration, l’exérèse de l’excès de peau avec sa rançon cicatricielle inévitable.

 

L’ANATOMIE ARTISTIQUE ET LES RAFFINEMENTS TECHNIQUES

L’anatomie artistique va être détaillée pour chaque zone susceptible d’être aspirée :
-ceinture abdominale, regroupant abdomen, flancs et régions lombaires, ;
-fesses et régions péritrochantériennes ou « culottes de cheval » ;
-cuisses ;
-genoux ;
-jambes et chevilles ;
-seins.


De cette anatomie découle la « lipoaspiration sculpturale », raffinement technique personnel qui est une aspiration modelante adaptée au relief anatomique musculaire profond.



L’abdomen et la ceinture abdominale

 

La lipodystrophie est le plus souvent développée dans la paroi abdominale sous ombilicale, mais l’excès graisseux peut être situé sur l’ensemble de l’abdomen, voire contourner latéralement les flancs pour atteindre, en arrière, les régions lombaires.
Toute la ceinture est alors touchée et la simple aspiration du ventre ne suffit plus ; il faut, à mon avis, y associer l’aspiration des flancs et des régions lombaires, améliorant, du même coup, l’aspect de profil de l’abdomen et de la silhouette toute entière.


Des incisions cutanées millimétriques sont placées dans la zone pubienne et dans l’ombilic, permettant une aspiration de directions croisées, plus homogène.
Une incision latérale, sur chaque flanc, est nécessaire pour traiter les flancs et les régions lombaires.
Un « beau ventre » n’est pas uniformément plat mais offre alternativement des lignes concaves et convexes suivant le modelé musculaire sous jacent.


Il faut tenter d’accentuer artificiellement les saillies musculaires par la « lipoaspiration sculpturale » en enlevant davantage de graisse à certains endroits qu’à d’autres. J’ai personnellement mise au point et perfectionné cette technique bien avant la publication du Dr T. Lokwood en 1996.
Il est, à mon sens, très important d’accentuer l’exérèse de graisse :
- sur la ligne médiane sus ombilicale ;
- autour de l’ombilic, en créant une fossette péri ombilicale d’orientation plutôt verticale ;
- latéralement, en regard du bord externe des muscles grands droits ou muscles abdominaux ;
- au dessus de l’épine iliaque antéro supérieure et de la région inguinale;
et de laisser la zone abdominale médiane sous ombilicale légèrement bombée, tout comme la zone sus ombilicale en regard du corps de chaque muscle grand droit.

Les fesses

L’aspiration de la partie interne de la fesse est contre indiquée, car son affaissement est inéluctable et le résultat esthétique toujours déplorable.
Seules les parties externes de la fesse peuvent être aspirées, zones situées en dehors de l’extrémité externe du sillon sous fessier et représentées, en fait, par le tiers externe des fesses, les zones lombaires et les zones péri trochantériennes ou « culottes de cheval ».
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Dans la région lombaire, l’exérèse graisseuse peut être menée très superficiellement, car les qualités de « drapage » de la peau lombaire sont excellentes ;
En revanche, au niveau de la « culotte de cheval » il faut se méfier d’une aspiration trop superficielle, qui peut aisément être à l’origine d’irrégularités cutanées externes.

Aussi, l’aspiration doit toujours être homogène et régulière, menée suivant des directions croisées par deux petites incisons cutanées situées sur la face externe de la cuisse.
Enfin, dans le tiers externe de la fesse, il faut insister sur l’intérêt de suivre le modelé des muscles fessiers, qui permet, suivant une technique personnelle, de rendre artificiellement, la fesse plus galbée, même lorsque le sillon fessier est un peu tombant.
voir photos De plus, il existe souvent un excès graisseux horizontal sous le sillon fessier, qui ne doit pas être oublié.

Les prothèses de fesses dont on parle actuellement beaucoup trop, sont, à mon avis, une très mauvaise indication de la chirurgie plastique. L’effort physique adapté et notamment la musculation, doivent permettre de regalber des fesses un peu molles et un peu tombantes, sauf exception.
L’aspiration d’une « culotte de cheval », même bien conduite, mais en l’absence du traitement associé de l’excès graisseux lombaire donne souvent des résultats insatisfaisants. C’est l’aspiration associée de la « culotte de cheval » et de la région lombaire qui permet de remodeler l’ensemble de la région péri fessière et « d’affiner » au maximum la silhouette,

Chaque lipodystrophie doit être aspirée séparément mais il faut déborder latéralement les berges de la zone considérée, en s’étalant sur une dizaine de cm, de manière à donner un résultat harmonieux et homogène. En conséquence, la surface du décollement sous cutané est toujours sensiblement plus importante que la surface de la lipodystrophie localisée. Dans le cas de la fesse, la zone d’aspiration lombaire rejoint la zone d’aspiration péri trochantérienne, ce qui permet un « drapage » cutané beaucoup plus important, régulier et homogène. La zone de jonction doit, en plus, être le siège d’une légère dépression.

Les cuisses

L’excès graisseux est souvent prédominant à la face interne de la cuisse.
La d éformation de cette face interne est très étendue,
voir photos rejoignant presque en avant la région péri trochantérienne, et en arrière, le sillon fessier, s’arrêtant environ à 5 cm en dehors de son extrémité interne. On comprend alors qu’une aspiration associée de la face interne de cuisse et de la région péri trochantérienne représente, en définitive, une aspiration circulaire complète de la racine de la cuisse. Le « drapage » cutané secondaire est amélioré et le volume graisseux aspiré peut être, par conséquent, plus important.
L’excès graisseux de la face interne de cuisse est souvent associé à un excès sur les faces interne et antéro inférieure
voir photos


Les genoux

L’excès est surtout localisé à la face interne, débordant régulièrement en bas et en avant, sous de la rotule : l’aspiration s’étend donc jusqu’au milieu du mollet.
A mon avis, le moindre excès graisseux de la face externe du genou doit également être aspiré en s’étendant largement en haut sur la cuisse et en bas sur le mollet.
- L’aspiration des deux faces du genou permet un allègement remarquable de cette articulation, accentuant la fluidité et la grâce de toute la partie inférieure du corps.
Parfois, il existe des masses graisseuses sur la face antérieure du genou qui peuvent également être traitées.
Enfin, quand la partie supérieure sus rotulienne est infiltrée, l’exérèse de graisse ne peut être que partielle afin d’éviter l’apparition secondaire de plis cutanés transversaux très inesthétiques.
Au total, l’aspiration du genou ne se limite que rarement à sa seule face interne et doit, à mon sens, être très large vers la cuisse et le mollet.

Les mollets et les chevilles

L’exérèse ne peut être pratiquée qu’après un bilan local adapté, faisant la part de l’excès graisseux, de l’œdème et de l’hypertrophie musculaire éventuelle.
Il s’agit là de pratiquer une « lipoaspiration sculpturale »,
voir photos de technique personnelle, en suivant de manière rigoureuse le modelé de la musculature du mollet et en enlevant davantage de graisse en regard des dépressions musculaires.
Sur les chevilles, ce sont surtout les zones situées en arrière des malléoles et autour du tendon d’Achille qui sont le plus souvent infiltrées. L’exérèse peut être quasiment complète, tant la rétractibilité de la peau est, à ce niveau, importante.


Les seins

Chez la femme

En cas d’hypertrophie mammaire
La lipoaspiration peut s’inscrire en complément de la réduction mammaire dans les zones inféro-internes et externes du sein.
Certains auteurs auraient démontré que, dans certains seins à prédominance graisseuse, il était sans risque de cancérisation d’aspirer la totalité du tissu mammaire. Personnellement, je m’y refuse par crainte de favoriser l’apparition d’un cancer du sein parfois même très longtemps après l’aspiration.
En l’absence d’hypertrophie mammaire
Il s’agit ici d’un prolongement, le plus souvent purement graisseux, s’étendant vers le haut sous l’aisselle. Cette masse est extrêmement disgracieuse d’autant qu’elle s’accentue lors du port du soutien gorge.
Son exérèse complète, même en cas de volume important, est possible et les résultats sont excellents, (se reporter au cas clinique n°1 dans le chapitre des ptoses mammaires).

Chez l’homme : la gynécomastie et l’adipomastie voir photos

La glande mammaire existe également chez l’homme et elle peut se cancériser : 1% des cancers du sein se développent chez l’homme.
Le plus souvent, le sein est peu développé. Parfois, son volume augmente, sans cause retrouvée : c’est ce que l’on appelle la gynécomastie ou l’adipomastie idiopathique, selon que l’élément qui s’hypertrophie est la glande mammaire (gynécomastie) ou la graisse mammaire (adipomastie).
Un bilan biologique adapté permet d’éliminer de rares maladies qui déclenchent cette augmentation de volume.
Une échographie différentie une augmentation du volume à prédominance graisseuse ou glandulaire :
- dans le cas d’augmentation de volume à prédominance graisseuse : une simple lipoaspiration règle le problème ;
- en cas de prédominance glandulaire : une exérèse chirurgicale est nécessaire, en incisant autour de la partie inférieure de l’aréole.
Les résultats sont excellents sauf dans de rares cas de gynécomasties très volumineuses sur peau très distendue et de rétractibilité réduite. Une exérèse complémentaire de peau peut être nécessaire, infligeant alors une rançon cicatricielle.
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 EXAMEN CLINIQUE PRE OPERATOIRE

L’INTERROGATOIRE

Il précise :
- les antécédents médicaux et chirurgicaux ;
- les habitudes alimentaires, diététiques et sportives ;
- les tares : diabète, hypertension artérielle ;
- les problèmes thyroïdiens : l’hypothyroïdie est fréquemment retrouvée cheez la femme ;
- le nombre d’enfants, l’âge du dernier enfant et le désir éventuel de grossesse : si un enfant est souhaité dans l’année, il est préférable de reporter l’intervention 6 mois après l’accouchement ;
- les prises médicamenteuses, notamment anxiolytiques, antidépresseurs, hypnotiques et les traitements déjà utilisés contre la cellulite, comme la mésothérapie, correspondant à l’injection de différents produits dans les graisses, notamment des produits dépolymérisants dont l’efficacité reste à démontrer. L’endermologie ou LPG et le drainage lymphatique manuel bien effectués, sont les seuls traitements efficaces pour lutter contre la cellulite au stade de « peau d’orange », associés naturellement à l’hygiène de vie, des règles diététiques et une activité sportive de base ;
- l’intoxication tabagique doit être quantifiée car ses effets délétères et fragilisants sur la micro vascularisation cutanée sont connus : l’aspiration chez un fumeur doit être moins étendue et moins superficielle afin d’éviter une nécrose cutanée.

LE POIDS

Pour que la lipoaspiration soit indiquée, le poids doit être stable depuis au moins un an ou avoir peu varier, moins de 4 à 5 kg. Tout au plus, la lipoaspiration peut elle s’incorporer à une phase d’amaigrissement mais rarement à une période de prise de poids voire chez une personne obèse.
La lipoaspiration n’est pas un traitement de l’obésité, à l’exception du cas particulier de la patiente qui a déjà maigri, mais reste, malgré ses efforts, à un poids stable encore trop important. Une étude récente a montré qu’en aspirant 5 litres de graisse, la perte de poids, quatre mois après l’intervention, est d’environ 5 kg. Il est démontré que le métabolisme des graisses se modifie et que le bilan lipidique, souvent initialement perturbé, est amélioré voire régularisé. La lipoaspiration semble alors déclancher une nouvelle phase d’amaigrissement.
Il faut néanmoins garder à l’esprit qu’une personne obèse, n’est en général, jamais opérée, l’obésité étant définie par un poids de 20% supérieur au poids idéal. Entre 10 et 20%, il s’agit d’une simple surcharge pondérale. Le poids idéal est calculé selon diverses formules mais la plus commune est la formule de LORENTZ, dépendant du sexe et de la taille :

Chez la femme :
(Taille en cm -100) – [½ (Taille en cm – 150)] ;
Chez l’homme :
(Taille en cm -100) – [¼ (Taille en cm -150)].

Mais les résultats de cette formule sont à moduler selon les volumes osseux et musculaires qui, à mon avis, rendent ces formules souvent discutables. L’aspect physique et la mobilité me paraissent les deux meilleurs facteurs pour juger de la surcharge pondérale. Laissons quelque peu tous ces chiffres de côté.


LA DATE D'APPARITION DES LIPODYSTROPHIE LOCALISEES

Elles sont souvent apparues depuis de nombreuses années :

- parfois dès la puberté :
il s’agit de la forme congénitale où le facteur génétique intervient. Dans certaines familles toutes les femmes d’une même lignée peuvent être porteuses d’une « culotte de cheval » ;
- ailleurs, après une grossesse ou une prise de poids :
c’est insister sur la complexité des facteurs hormonaux, même s’il est admis qu’une simple augmentation des taux d’œstrogène et de progestérone ne suffit pas à déclancher la formation de lipodytrophies localisées.

Enfin, la période de maturation décisionnelle, qui est définie en introduction de ce site, est souvent longue, chaque patiente ayant volontiers essayé, sans succès, de nombreux et coûteux traitement locaux.
La motivation de ces patientes est donc importante et justifiée.



L'EXAMEN CLINIQUE

L’état de la peau

Son appréciation est capitale car une peau élastique, souple et tonique, autorise non seulement une aspiration mais surtout une aspiration plus complète superficiellement. En effet, seule une peau élastique se remodèlera harmonieusement sur son support graisseux affaibli par l’exérèse de graisse.
A l’inverse, une peau moins tonique ou vergeturée sera moins rétractile. Elle devra rester « matelassée » par une couche de graisse superficielle intacte et suffisamment épaisse pour éviter la formation d’ondulations et de plis cutanés post opératoires appelés couramment « tôle ondulée ».
Dans certains cas, il est d’emblée prévu que des plis résiduels post opératoires seront inévitables : une exérèse de peau est alors associée à la lipoaspiration. C’est la dermolipectomie ou un lifting cutané, fréquemment réalisé sur le ventre, la face interne des cuisses, le cou, la face interne des bras et les fesses. Nous détaillerons ces interventions en fin de chapitre.


Les mesures exactes des diverses lipodystrophies localisées concernées

Les mesures sont effectuées en surface mais également en épaisseur par la mesure du pli cutané, qui est le pincement de la peau et de la graisse sous cutanée entre pouce et index, les muscles sous jacents étant contractés. Le tout est consigné sur un schéma.
Le pli cutané de référence, pour tout le corps, est celui de la face interne du bras. Un pli cutané supérieur à celui du bras confirme un excès graisseux localisé.
Quand le pli cutané est inférieur à 2 cm, la lipoaspiration est inutile et même contre-indiquée car dangereuse pour la vitalité de la peau.
Lors de la prise de mesure du pli cutané, les muscles sous-jacents doivent être contractés afin de différencier les fausses lipodystrophies localisées, corrigées par la contraction musculaire. Le problème est alors plus cutané que graisseux, particulièrement dans la région péri trochantérienne.


La souplesse de la graisse

Sa souplesse et sa facilité de décollement des plans musculaires profonds au pincement sont très importants à considérer. En effet, la lipoaspiration est une chirurgie à l’aveugle. Or, un « vrai » chirurgien a horreur de ne pas constater de visuellement l’effet de ses gestes.
En conséquence, il est parfois nécessaire, avant l’intervention, de diminuer l’épaisseur de la graisse superficielle et de l’assouplir par l’endermologie qui est une adaptation mécanique d’une technique de massage appelé palpé-roulé. La face externe de la peau est aspirée doucement et roulée afin d’améliorer le drainage de la graisse sous cutanée.
L’excès graisseux profond, qui doit être enlevé, est alors plus facilement défini et localisé par la palpation, facilitant un geste opératoire fin, complet et sans danger.
Il faut également signaler que, durant l’intervention, l’extrémité mousse de la canule doit toujours être sentie sous les doigts de la main gauche, de façon à contrôler sa position exacte et sa profondeur, évitant ainsi tout accident de perforation de l’abdomen et du thorax.


L’état oedémateux des membres inférieurs

Qu’il faut absolument différencier par la palpation et l’échographie d’une surcharge graisseuse, notamment sur les mollets et les chevilles.

L’état veineux des membres inférieurs

La présence de varices impose :
- un bilan veineux des membres inférieurs par écho-döppler et, dans certains cas, un traitement approprié avant l’aspiration ;
- une prévention des phlébites par des anticoagulants prescrits la veille de l’intervention.


Le reste de l’examen clinique

Il est complet et adapté localement à chacune des régions à traiter.
D’une manière générale, l’examen de la peau note les grains de beauté ou nævi qui doivent être régulièrement surveillés. Le patient est informé des risques inhérents à une éventuelle dégénérescence.
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DEROULEMENT DE L'INTERVENTION

LE BILAN PRE-OPERATOIRE

Deux consultations pré opératoires sont obligatoires.
L’examen clinique complet a consigné l’ensemble des antécédents médicaux et chirurgicaux, les tares, les allergies, les prises médicamenteuses habituelles.
Les examens biologiques suivants sont systématiques :
- bilan biologique complet et notamment :
- lipidique : à la recherche d’anomalies des taux de triglycérides et cholestérol ;
- glycémique : la glycémie à jeun, recherchant un diabète gras débutant ;
Consultation de cardiologie avec électro-cardiogramme et au moindre doute échographie cardiaque ;
Prescription de veino-toniques pendant 10 jours avant et après l’intervention ;

Vérification de l’absence de prise de médicaments contenant de l’aspirine,
Consultation d’anesthésie obligatoire, précédant légalement d’au moins trois jours l’intervention.
L’anxiété est habituelle avant toute intervention : la prescription d’un anxiolytique à faible dose pendant 5 jours avant l’opération est souvent judicieuse.
De nombreux documents légaux doivent être portés à la connaissance de chaque patient et signés : consentement éclairé, devis.
Un vêtement compressif sur mesure, adapté aux zones à traiter, doit être commandé à l’avance et apporté au bloc opératoire. Il faut éviter de prescrire un panty qui se termine au milieu des cuisses ou des mollets. Ce panty doit descendre jusqu’aux chevilles comprises, afin d’éviter l’apparition de phlébites.
Plusieurs séances d’endermologie sont habituellement prescrites avant l’intervention, comme nous l’avons vu
précédemment.

LA VEILLE DE L'INTERVENTION

Douche ou bain.
Shampoing.
Aucune bague ni bijou.
Pas de vernis sur les ongles.
Désinfection à la bétadine des régions qui seront opérées et rasage pubien sur 2 cm dans sa partie supérieure effectués, à l’entrée, par une aide soignante, en cas d’aspiration abdominale.
Prise d’un anxiolytique en cas de besoin.
Ne rien boire, ne rien manger, ne pas fumer après minuit. Une patiente qui n’est pas parfaitement à jeun ne peut être opérée le lendemain matin.
Prescription large d’anticoagulants type hémoglobine de bas poids moléculaire en sous cutané, à la posologie de 0,2 ou 0,3 ml suivant le poids corporel, afin d’éviter les phlébites et ses complications, certes rares, mais parfois graves.

Il faut en reconnaître les facteurs favorisants :
- obésité ;
- age avancé ;
- diabète ;
- prise de contraceptifs oraux qu’il est toujours préférable d’arrêter un mois avant l’intervention ;
- intoxication tabagique, le risque devenant important à la dose d’un paquet par jour depuis 20 ans (soit 20 paquets-année) ;
- varices des membres inférieurs ;
- antécédents de phlébite personnels et familiaux ;
- antécédents d’embolie pulmonaire personnels et familiaux ;
- troubles de la coagulation connus.

Dans certains cas, des bas de contention seront portés pendant 10 jours avant l’intervention, cette contention étant prolongée par le vêtement compressif habituel pendant 3 à 4 semaines après l’intervention.

L’INTERVENTION

Les photos définitives

Elles sont prises au bloc opératoire, en position debout. Les premières photos ont été prises lors de la seconde consultation pré opératoire
La numérisation et l’informatisation permettent un classement efficace des photos et leur impression rapide.
Chaque dossier photographique est minutieusement étudié la veille de l’intervention et un plan opératoire différent pour chaque patiente est élaboré. Dans quelques années, ce plan sera probablement prévu informatiquement.

Les dessins pré opératoires

Ils sont effectués au bloc opératoire, juste avant l’intervention, avec minutie, en utilisant un marqueur cutané à pointe fine et à encre indélébile.
De la précision des marquages dépend en partie la finesse du résultat, car les lipodystrophies localisées sont le plus souvent peu visibles en position opératoire.

L’anesthésie

Il s’agit toujours d’une anesthésie générale qui dure, selon les cas, de 1 à 2 heures.
L’intervention est rarement menée sous rachi-anesthésie car l’œdème post opératoire est accentué par vaso-dilatation.
La position opératoire est toujours le décubitus dorsal, avec modification éventuelle de la flexion des genoux et de la rotation du bassin pour atteindre les hanches et les régions dorsales.

L’asepsie

Elle est chirurgicale et complète, en utilisant un badigeonnage à la bétadine, comme au cours d’une intervention orthopédique.
La protection du pubis par un film collant et des pieds par des jerseys est systématique.

L’infiltration pré opératoire voir photos

Il s’agit d’injecter, en tout début d’intervention et avec une aiguille et une seringue adaptées, du sérum ou du liquide de ringer lactate en quantité égale à la quantité de graisse qu’il est prévu d’aspirer. Le sérum injectable est mélangé à de la xylocaïne adrénalinée : un litre de sérum pour 2 à 3 flacons de xylocaïne adrénalinée à 1%.

Cette infiltration offre de nombreux avantages :
- perte de sang réduite et fatigue post opératoire atténuée ;
- volume de graisse aspirée très important pouvant atteindre 5 litres, sans problème et sans risque ;
- diminution de l’œdème post opératoire par un affaiblissement du réflexe nerveux sympathique de vasodilatation ;
- facilité de l’aspiration par décollement entre graisse et muscle et fragmentation de la graisse à enlever.

La technique opératoire

L’aspiration est pratiquée par des canules très fines, de 2 et 3 mm de diamètre, introduites par de minuscules incisions cutanées, le plus souvent masquées dans des plis.
L’aspiration est toujours croisée, de manière à être parfaitement uniforme et est toujours « sculpturale », suivant de façon précise les reliefs musculaires sous jacents.
La prudence est toujours de règle : la palpation de l’extrémité de la canule par la main gauche est une précaution élémentaire dans ce type d’intervention. Le geste doit être souple et maîtrisé.
En fin d’intervention, selon une indication personnelle, j’effectue souvent de l’endermologie per opératoire, qui permet, en homogénéisant les irrégularités graisseuses sous cutanées résiduelles, d’obtenir un résultat parfaitement régulier.
Suture et pansements bétadinés sur chacune des petites incisions.
Mise en place du vêtement compressif au bloc opératoire avant le réveil.


LES SOINS POST OPERATOIRES

A la clinique

Les antalgiques sont prescrits systématiquement. Cette intervention est considérée comme peu douloureuse, surtout si une infiltration de xylocaïne adrénalinée a été effectuée en début d’intervention.
Les anti-inflammatoires sont fréquemment utilisés, en l’absence de contre indication, notamment d’ordre ulcèreux, et sont toujours arrêtés en cas d’apparition de douleurs épigastriques au cours du traitement.
La surveillance est effectuée pendant au moins deux heures en salle de réveil, près du bloc opératoire, par un personnel compétent puis, après le retour en chambre, par une infirmière diplômée d’état.
Le premier levé est précoce, parfois même quelques heures après l’intervention, afin de prévenir les phlébites et ses complications.
La sortie est indiquée, selon le volume graisseux aspiré et l’état clinique, soit le soir, soit le lendemain, mais toujours après vérification clinique sous le vêtement compressif des zones qui viennent d’être aspirées.
Reprise des médicaments habituels, dès le lendemain matin, avec l’accord du chirurgien ou de l’anesthésiste.

Au domicile

Désinfection bétadinée et pansement quotidien des petites incisions pendant 8 jours.
Prescription de vitamines et de fer, débuté parfois 2 semaines avant l’opération, lorsque le volume prévu à aspirer est important. Une transfusion sanguine n’est, en principe, jamais nécessaire.
Port du vêtement compressif nuit et jour. Il faut noter que ce vêtement compressif est toujours long, couvrant souvent les chevilles qui gonflent souvent en post opératoire même lors d’une simple aspiration des cuisses ou des genoux. Il est enlevé quand la patiente se sent mieux sans compression, soit vers la 3ème ou 4ème semaine.
Douche dès le deuxième jour après l’intervention et bain au 8ème jour.
Les fils sont enlevés 8 jours après l’intervention.
La convalescence est comprise et de 8 à 15 jours.
L’arrêt de sport est de 45 jours.

L’EVOLUTION POST OPERATOIRE HABITUELLE

L’œdème

Variable mais inévitable, il est provoqué par :
- l’espace vide laissé par la graisse aspirée et qui se remplit par le sérum ;
- la vasodilatation locale, d’origine nerveuse sympathique, causée par le traumatisme local, comme on peut le voir, par exemple, au cours d’une entorse de cheville.
Cet œdème est maîtrisé par la compression douce du vêtement compressif qui favorise à sa résorption.
A cause de cet œdème, les résultats précoces sont donc très décevants :
- on commence à apprécier le résultat à l’issue du premier mois qui suit l’intervention ;
- le résultat est nettement défini à 3 mois ;
- le résultat définitif ne peut être réellement jugé qu’à 6 voire 8 mois après l’aspiration.
Il faut donc être très patient et savoir que des zones peuvent dégonfler plus rapidement que d’autres, notamment d’un côté par rapport à l’autre. En effet, l’œdème se résorbe par l’intermédiaire des voies de drainage lymphatique symétriques mais dont l’efficacités est parfois très différente. Les asymétries se résolvent alors spontanément vers le 6ème mois.

La douleur

Elle disparaît environ en une semaine et est atténuée par des antalgiques adaptés.
On peut l’assimiler à la douleur d’une contusion causée par un traumatisme externe bien connu des sportifs. C’est la douleur du « gros bleu ».
La région lombaire et la face interne des genoux sont les plus douloureuses.

L’asthénie

La fatigue est surtout nette lors de la 2ème semaine, et dure parfois un peu plus si le volume graisseux enlevé a été très important.

LES COMPLICATIONS

Les cicatrices

Parfois un peu visibles quand elles sont : car :
- en dépression, notamment à la face externe de la cuisse. Pour éviter ce problème, il faut limiter l’exérèse de la graisse sous l’orifice d’introduction de la canule en changeant fréquemment la direction de l’aspiration au cours de l’intervention ;
- ou marquées par un petit point rouge ou blanchâtre un peu élargi.
Une reprise de la cicatrice peut être nécessaire, sous anesthésie locale, mais jamais avant le 8ème mois.

L’excès graisseux localisé persistant

Le plus souvent minime, il peut persister une petite zone un peu gonflée par rapport au côté opposé, pouvant nécessiter une lipoaspiration localisée, juste sous la peau, sous anesthésie locale ;
cette retouche ne doit jamais être réalisée avant la fin de la première année qui suit l’intervention. En effet, ces petites irrégularités superficielles peuvent disparaître très lentement.

La dépression localisée persistante

A l’inverse de l’excès, une petite zone cutanée en dépression est corrigée par une « lipostructure » sous anesthésie locale : prélèvement graisseux dans un petit bourrelet et réinjection de cette graisse pour combler la dépression.

L’ oedème des chevilles

Il persiste parfois plus d’un an après l’intervention, surtout quand il existe des troubles veino lymphatiques préexistants, mais disparaît toujours.

Les autres complications

Infection, hématome, nécrose cutanée, état des choc, perforation d’organes : elles sont rarissimes et appartiennent à la littérature médicale à condition de les prévenir par une stratégie pré, per et post opératoire parfaitement programmée, minutieuse et prudente.haut de page

 CONCLUSION

La lipoaspiration est une intervention simple, bénigne, donnant des résultats « magiques » car dépourvue de rançon cicatricielle, à condition que la peau possède de bonnes qualités rétractiles.
Les ondulations cutanées superficielles post opératoires à type de « tôle ondulée » ne doivent pas se rencontrer car elles résultent d’une mauvaise technique et d’une aspiration trop superficielle.
Il s’agit, néanmoins, même si elle s’intègre dans un domaine purement esthétique, d’une « véritable » intervention : stratégie minutieuse, prudence, information du patient, contrat, chirurgien entraîné, milieu chirurgical et absence d’association à une autre intervention lors du même temps opératoire sont les maîtres mots à respecter afin d’obtenir un beau résultat et la satisfaction de sa patiente ou de son patient.

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Patrice Hilligot | Chirurgie de la silhouette | Chirurgie du visage | Chirurgie réparatrice | Contact

Docteur PATRICE HILLIGOT - Chirurgie esthétique, plastique et reconstructrice

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