Le premier temps opératoire

Il consiste en la mise en place, d’une prothèse mammaire vide, placée sous le muscle grand pectoral, en réutilisant l'incision de mammectomie sur seulement 5 cm. Après un mois de cicatrisation, cette prothèse, appelée prothèse d’expansion tissulaire, est gonflée progressivement de sérum physiologique. Ce gonflage s’effectue chaque semaine, en salle de pansement, sans aucune anesthésie, et sans douleur. Il consiste en une injection, de serum à travers la peau, dans une valve qui est reliée à la prothèse. La valve peut être soit complètement incorporée à la prothèse, soit à distance et reliée par un raccord . Les prothèses d’expansion munies de valves incorporées me semblent engendrer moins de complications. L’injection de sérum se pratique donc par piqûre à travers la peau, dans une valve située à la face antérieure de la prothèse, et qui est repérée grâce à un aimant. Le nombre total d’injections hebdomadaires est de 5 à 16 selon les capacités de distension de la peau, sachant que l’absence de radiothérapie locale favorise une expansion complète et rapide. La peau s’étire, se distend puis fabrique de nouvelles cellules dermo-épidermiques comme la peau abdominale durant une grossesse. La prothèse d’expansion est sur gonflée afin d’obtenir un sein plus joliment galbé, particulièrement en regard de la cicatrice de mammectomie qui se distend toujours plus difficilement que les zones voisines. C'est la ligne de résistance maximale. Il est souhaitable de noter pendant l’expansion, le volume de sérum injecté dans la prothèse qui donne une bonne symétrie entre le sein reconstruit et le sein opposé.
En définitive, il s’agira du volume de la prothèse mammaire définitive qui remplacera la prothèse mammaire d’expansion tissulaire. Un temps de latence d’environ 2 à 3 mois entre la fin du gonflage et le deuxième temps opératoire est souhaitable, permettant à la peau de s’assouplir en accroissant le nombre de ses cellules.

Le deuxième temps opératoire

Il consiste en l’ablation de la prothèse d’expansion et en son remplacement par une prothèse mammaire définitive identique à celle utilisée dans le traitement de l’hypotrophie mammaire.
Cette prothèse définitive est presque toujours une prothèse remplie de gel de silicone, dont l’enveloppe est très solide, texturée, et contenant un gel très cohésif comme il est décrit plus en détail dans le chapitre de la chirurgie de la silhouette et des prothèses mammaires pour hypotrophie.
Cette prothèse est le plus souvent anatomique, en forme de sein et aux dimentions parfaitement adaptée à chaque patiente . Deux raffinements techniques sont importants à considérer et seront détaillés dans le chapitre des cas particuliers :
D’abord, la recréation d’un néo sillon sous mammaire par voie interne, sans cicatrice supplémentaire, selon une technique originale qui permet d’améliorer la symétrie des deux seins surtout quand le sein opposé à tendance à s'affaiser.
D’autre part, l'atténuation de la zone de jonction pectoro axillaire où est souvent située une dépression juste en avant de l’aisselle, au niveau de la partie toute externe de la cicatrice de mammectomie, un comblement tissulaire est obtenu par une plastie en Z asymétrique et une adaptation de la prothèse mammaire.

Le troisième temps opératoire

Il consiste en une symétrisation du sein contro latéral et une reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire.
Le plus souvent, la symétrisation est obtenue par plastie mammaire de réduction cutanée et souvent glandulaire selon une technique personnelle avec pédicule supéro interne et cicatrice définitive verticale courte (se reporter au chapitre des hypertrophies mammaires dans la chirurgie de la silhouette). Quelques fois, une cicatrice horizontale courte, située dans le sillon sous mammaire, est nécessaire à l’obtention d’une symétrie parfaite des deux seins.
La fermeture cutanée par un lambeau d’accolement, également original, est décrite dans le chapitre traitant des cicatrices.
La plaque aréolo mamelonnaire constituée du mamelon entouré de l’aréole plus ou moins étalée est reconstruite de la façon suivante :

- greffe mamelonnaire prenant la moitié du mamelon opposé s'il est suffisamment développé ou bien, selon le désir de la patiente, reconstruction du mamelon, par un petit lambeau cutané local suivant un tracé original, différent du classique lambeau, en « fleur de lys ».

-greffe aréolaire prise dans le sillon génitaux crural, en dehors des grandes lèvres, en plusieurs fragments longitudinaux, afin d'éviter toute distorsion secondaire. La peau de cette région a une couleur qui se rapproche de la peau aréolaire. Il existe parfois une différence qui peut être corrigée par un tatouage secondaire. Certains auteurs reconstruisent l'aréole par simple tatouage, sans greffe préalable. Plus simple, le résultat est, à mon sens, nettement moins joli. Cette plaque aréolo mamelonnaire est très précisément située en fonction de la longueur de l’hémi base thoracique, du volume du sein opposé, de la forme du sein reconstruit, et enfin de la ptose prévisible du sein contro latéral. La distance entre la fourchette sternale et la partie supérieure de la plaque aréolo mamelonnaire est, selon une approche personnelle, à l’hémi base thoracique, soit la distance entre la ligne médio sternale et la face interne du bras, augmentée de 1, 2 ou 3 cm, en fonction du volume du sein et donc de sa projection antérieure (se reporter à l’étude sur l’anatomie artistique dans le chapitre des seins). Enfin, il est important que la plaque aréolo mamelonnaire interrompe, si possible, la cicatrice de mammectomie, la rendant ainsi moins visible par effet optique.

Le lambeau de grand droit

Le muscle grand droit, ou muscles abdominaux, est étalé verticalement, et s’étend des dernières côtes en haut jusqu’au pubis en bas. Au nombre de deux, ils circonscrivent l’ombilic et sont marqués transversalement par des bandelettes fibreuses horizontales. Vascularisé par les vaisseaux épigastriques supérieurs qui apparaissent sous la dernière côte, le muscle, recouvert de sa palette cutanée sous ombilicale, est donc prélevé de bas en haut. La palette cutanée est dessinée selon une forme en « chapeau de gendarme ». Le muscle recouvert de sa peau sont transférés, vers le thorax, sous un pont de peau abdominale, vers le thorax. Le lambeau musculo cutané vient combler l’espace ménagé par l’ouverture des deux berges de la cicatrice de mammectomie.
En définitive, l’enveloppe du sein est reconstruite par la peau abdominale sous ombilicale et le volume mammaire par un des deux muscles grand droit de l’abdomen.
Les variantes de ce type de lambeau sont multiples. Il faut surtout retenir l’utilisation possibles des deux muscles grand droit et le transfert d’un muscle micro vascularisé, c'est-à-dire en interrompant les vaisseaux artériels et veineux qui l’ irriguent et en les réanastomosant au microscope sur des vaisseaux de la région axillaire.
Dans tous les cas, un second temps opératoire est nécessaire : symétrisation et reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire identique au 3ème temps de la reconstruction mammaire par prothèse d’expansion tissulaire.

Aspect post-opératoire définitif d'une reconstruction du sein droit par lambeau de grand droit.

Les avantages du lambeau de grand droit sont évidents : absence de corps étranger type prothèse en silicone et résultat souvent très naturel.
En ravanche, ces inconvénients sont assez nombreux :
- fragilisation de la paroi musculaire abdominale et ses conséquences respiratoires, dorsales et pelvienne ;
- voussure de la paroi abdominale même quand le vide musculaire pariétal, secondaire au prélèvement du lambeau, a été réparé par une plaque synthétique. Il ne s’agit donc pas là d’une véritable éventration et une plicature chirurgicale secondaire est, le plus souvent suffisante ;
- intervention lourde, nécessitant au moins dix jours d’hospitalisation, et une période de convalescence longue de 2 à 3 mois.
Enfin, ce lambeau est souvent contre indiqué dans les cas suivants :

- âge avancé ;
- obésité ;
- intoxication tabagique ;
- diabète non équilibré ;
- antécédent de cicatrice et d’intervention abdominale antérieure ;
- état général physiologique et psychologique de la patiente ;

Le lambeau de grand dorsal

Le muscle grand dorsal est un muscle aplati, triangulaire, qui naît de la partie médiane basse du dos et du tiers interne de la région lombaire en s’insérant par l’intermédiaire de l’aponévrose lombaire. Il remonte en haut et en dehors, contourne la pointe inférieure de l’omoplate et se termine dans la coulisse bicipitale de l’humérus.
Il est irrigué par l’artère thoraco-dorsale, née de l’artère sous scapulaire, elle-même issue de l’artère axillaire.
La levée du lambeau est réalisée par l’intermédiaire d’une incision dans l’aisselle qui descend verticalement sur une dizaine de cm sur le thorax en suivant le bord antérieur du muscle grand dorsal. Cette courte incision suffit à dégager les insertions basses dorsales et lombaires du muscle. Sa dissection progressive est ensuite menée de bas en haut jusqu’à l’aisselle. Le muscle reste le plus souvent pédiculé sur son insertion humérale. La quantité de muscle prélevé est souvent importante et la quantité de peau associée est variable : soit nulle (pas de peau, lambeau de grand dorsal musculaire pur) soit d’environ 10 cm de largeur , (lambeau de grand dorsal musculo cutané), autorisant une fermeture cutanée par suture. Au-delà des 10 cm, il faut pratiquer une greffe cutanée sur la zone donneuse dorsale, ce qui est intolérable sur le plan esthétique et fonctionnel en matière de reconstruction mammaire. Le lambeau est ensuite transféré sous le pont cutané thoracique et va combler le vide tissulaire créé par l’ouverture de la cicatrice de mammectomie.
Il s’agit d’un lambeau extrêmement fiable, présentant peu de variations anatomiques vasculaires et dont l’arc de rotation est très important.

Je n’utilise que rarement ce lambeau sous sa forme musculo cutanée pour les raisons suivantes :
- dès qu’une palette cutanée est prélevée, la cicatrice dorsale de la zone donneuse du lambeau est toujours visible, qu’elle soit tracée horizontalement, verticalement ou obliquement ;
- la couleur de la peau du lambeau d’origine dorsale est toujours moins pigmentée que la peau thoracique adjacente, donnant un aspect de « pièce rapportée » ;
- enfin, ce lambeau offre un volume tissulaire souvent insuffisant à la reconstruction d’un sein symétrique au sein opposé, ce qui impose le recours à l’implantation, sous le lambeau, d’une prothèse mammaire augmentant par la même les risques de complications secondaires.
En revanche, j’apprécie ce lambeau dans sa forme musculaire pure qui apporte un flux vasculaire supplémentaire à la paroi thoracique, en particulier quand la mammectomie a détérioré le muscle grand pectoral ou quand la peau et les tissus sous cutanés ont été très traumatisés par la radiothérapie agressive. Le muscle augmente l’apport sanguin artériel et accélère le retour veineux dans la peau et les tissus immédiatement sous cutanés. L’expansion cutanée secondaire est obligatoire, mais est facilitée et beaucoup moins risquée. La prothèse d’expansion est placée en arrière du muscle grand dorsal transposé. On est alors replacé au premier temps d’une reconstruction mammaire habituelle par prothèse d’expansion qui est remplacée, après gonflage, par une prothèse définitive.

Les cas particuliers

La reconstruction mammaire immédiate

La prothèse d’expansion tissulaire est mise en place dans le même temps opératoire que la mammectomie. Très séduisant, le problème majeur est le suivant : si une radiothérapie secondaire est nécessaire, un épaississement de la membrane péri prothétique qui entoure toujours une prothèse, est pratiquement inévitable. Cette « coque » entoure la prothèse et durcit la peau et les tissus sous cutanés. La reconstruction mammaire est alors le plus souvent de mauvaise qualité ce qui est d’autant moins bien acceptée par la patiente qu’elle n’a pu faire le deuil de son sein enlevé. En définitive, les indications de la reconstruction mammaire immédiate sont donc rares.

La reconstruction mammaire par prothèses en 2 temps

Cette reconstruction est possible mais, pour ma part, rarement indiquée. L’implantation de la prothèse d’expansion tissulaire et la symétrisation du sein contro latéral constituent le premier temps opératoire. Le deuxième temps se transforme en un changement de la prothèse d'expansion tissulaire en prothèse définitive et en une reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire.
Cette reconstruction en deux temps est plus difficile et plus aléatoire, le résultat esthétique définitif étant, à mon sens, généralement moins bon.
De plus, il faut attendre environ six mois entre les deux interventions pour que le sein symétrisé contro latéral initialement symétrisé prenne sa forme définitive, pouvant alors éventuellement retouché lors de la deuxième intervention. En définitive, la durée globale des deux modes de reconstruction mammaire en deux temps est identique à la durée de la reconstruction mammaire en trois temps.

La reconstruction mammaire par prothèses associées au lambeau de grand dorsal

Dans certains cas : peau abîmée par la radiothérapie ; -tissu sous cutanés très fins ; -défect du muscle grand pectoral formant une légère dépression superficielle ; l’utilisation du muscle grand dorsal musculaire pur pour améliorer la vascularisation des tissus thoraciques et la tolérance de la peau à l’expansion tissulaire prothétique, est fortement conseillé. En effet, la peau souffre beaucoup : d’abord lors de la mammectomie, ensuite lors de la radiothérapie, facteur qui complique toujours la reconstruction, lors de la mise en place de la prothèse d’expansion et l’expansion elle même qui étire la peau. A chacune de ces épreuves, la peau souffre et doit réagir, se régénérer. L’apport du muscle grand pectoral à sa face profonde favorise cette régénération grâce à une augmentation de la vascularisation, ce qui me semble toujours aboutir à de meilleurs résultats esthétiques. J’utilise cette technique régulièrement quand la peau est abîmée et a déjà tendance à se rétracter avant même l’expansion.
La levée du muscle grand dorsal est simple, sans cicatrice supplémentaire visible (cicatrice dans l’aisselle), et n’entrave pas la mobilité du corps, (simple faiblesse unilatérale au soulèvement du corps assis en appui sur les deux mains).

Avant		Après
Aspect après mammectomie gauche visualisant un défect musculaire sous cutané.		Aspect précoce après reconstruction du sein gauche (lambeau de grand dorsal musculaire pour combler le défect puis expansion prothétique) et symétrisation du sein droit .

La reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire

C’est un temps important de la reconstruction mammaire, donnant toute sa finesse au résultat définitif. La reconstruction du mamelon est classiquement réalisée par greffe d’une partie du mamelon opposé, souvent prélevé en croissant ou suivant sa moitié inférieure, ou enfin décapité, s’il est suffisamment développé. Si ma patiente préfère préserver une parfaite sensibilité du mamelon restant, j’effectue une reconstruction du mamelon par un lambeau cutané local, selon un dessin original, avec une greffe dermique ou cartilagineuse incluse, qui donne de meilleurs résultats que le classique lambeau en « fleur de lys ».
L’aréole, qui entoure le mamelon, est reconstruite par une greffe de peau, prise dans le sillon génito crural, en dehors des grandes lèves, zone ou la pigmentation cutanéeest ressemblante à celle de la peau aréolaire. En fait, elle est souvent moins pigmentée et un tatouage secondaire sur la greffe aréolaire, et sur l’aréole contro latérale est parfois réalisé. Le tatoueur doit être compétent afin de peaufiner le résultat esthétique définitif.
Cette prise de greffe génito crurale est pratiquée en 2 parties afin d’éviter toute traction gênante de la grande lèvre vers l'extérieur. La cicatrice est quasiment invisible, toujours de bonne qualité, sans retentissement physiologique.
Certains auteurs préfèrent le tatouage simple de l’aréole, sans greffe cutanée, mais le résultat me semble souvent beaucoup moins naturel.
Il est important de parfaitement positionner la plaque aréolo mamelonnaire reconstruite. Selon des critères personnels, elle est située en fonction de 3 segments : se reporter à l’introduction sur la chirurgie esthétique des seins :

Enfin, il est toujours souhaitable que la plaque aréolo mamelonnaire interrompe la cicatrice de mammectomie, la rendant alors toujours moins visible.

La dépression « pectoro axillaire »

Cette zone est située à la jonction entre la partie antérieure du le creux axillaire, la saillie externe du grand pectoral et le prolongement externe de la cicatrice de mammectomie. Cette zone forme souvent une dépression entre le muscle grand pectoral en haut, souvent enrobé de graisse, et la cicatrice de mammectomie qui est rétractée et qui sillonne à proximité de son bord inférieur. Une plastie en Z asymétrique permet de combler cette dépression et d’embellir le galbe externe du sein.
En outre, il faut éviter d’essayer d’améliorer l’aspect de la cicatrice à ce niveau par une simple excision suture qui aggrave toujours la dépression pectoro axillaire.