 La
chirurgie réparatrice Cicatrices
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LA
CICATRISATION APRES SUTURE
CUTANEE ET LE LAMBEAU
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D’ACCOLEMENT D'HILLIGOT (LAMBAC) |
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 LA
CICATRICE NORMALE
La cicatrice linéaire, succédant à une suture, est constituée d’un régénérat de néo-tissu conjonctif et épidermique, dont la formation est déclanchée par le contact entre la matrice extra cellulaire et les plaquettes, qui libèrent ainsi leurs granules, source de nombreux phénomènes inflammatoires.
Dès le début, la cicatrice normale, se rétracte légèrement, d’autant plus intensément que la tension sur ses berges est importante, à l’origine, semble t’il, d’un élargissement de la cicatrice.
A la 3ème semaine, débute une phase d’hyperplasie cicatricielle, qui est maximale vers le 3ème mois, et est marquée par un petit bourrelet linéaire rosé, plus ou moins induré, indolore.
L’hyperplasie normale se résorbe en 3 à 6 mois : le petit bourrelet s’aplatit et blanchit.
L’aspect de la cicatrice s’améliore pendant encore un an, aboutissant à un petit trait cicatriciel blanchâtre, voire une cicatrice quasi invisible, très fine, se fondant dans la peau claire avoisinante.
Néanmoins, on considère qu’une cicatrice est à maturité un an après la suture.
LA
CICATRICE HYPERTROPHIQUE 
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Hypertrophie cicatricielle typique au 4ème mois après, une plastie mammaire de réduction.
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La
cicatrice, au débuté, évolue normalement.
Puis, rapidement, elle devient hyperplasique, inflammatoire,
puis hypertrophique. Au 3ème mois, l’intensité de
l’hypertrophie peut être très variable,
allant d’un petit bourrelet linéaire rosé et
peu épais à une
cicatrice très épaisse, rouge, débordant
sur la peau saine avoisinante et parfois douloureuse.
La cicatrice hypertrophique évolue, soit vers la résorption
spontanée en 18 mois,
soit vers la cicatrice chéloïde.
LA
CICATRICE CHELOÏDE
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Cicatrice chéloïde sous abdominale médiane sous ombilicale |
Cicatrice chéloïde pré auriculaire après lifting |
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Cicatrice chéloïde touchant seulement le centre d’une cicatrice.
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La pathogénie de ce type de cicatrice reste encore
obscure. Les facteurs favorisants sont les suivants : race
noire ou jaune, nourrisson ou enfant du premier âge,
localisation (sternum, moignon de l’épaule,
cou, lobe de l’oreille et partie inférieure
du visage).
LE
TRAITEMENT POST OPERATOIRE D’UNE CICATRICE
Après une intervention, le traitement de la cicatrice
est systématique, de façon à limiter
son caractère hypertrophique, et prévenir la
cicatrice chéloïde.
Divers traitements sont, à mon sens, systématiques,
l’élastocompression, l’application locale
de crèmes et l’absence de toute exposition
au soleil :
 l’élastocompression
Grâce au soutien gorge et à la gaine abdominale,
il existe une compression de la cicatrice pendant le premier
mois qui suit l’intervention. Cette compression mécanique
intervient directement sur les fibroblastes avec altération
du renouvellement du collagène et remodelage de la
matrice extra cellulaire. Il a été démontré,
in vitro, qu’il existe une libération et une
activation de la métallo protéinase matricielle,
enzyme qui intervient dans le remodelage du tissu fibreux.
Ce remodelage est délicat entre la synthèse
et la dégradation du collagène durant toute
la phase de maturation.
De plus, il existe une apoptose de l’ADN des myofibroblastes,
ce qui diminue encore la synthèse du collagène
de la matrice extra cellulaire.
Après la phase plaquettaire initiale, on sait que
la phase de prolifération est maximale au 10ème
jour post opératoire – du 3ème au 30ème
jour –, alors que la phase de maturation débute
en même temps. La compression est, certes faible, peut être
même inférieure à 10 mm de HG, mais elle
me semble, quand même efficace, d’autant que
ce taux minimum d’efficacité de compression
reste encore discuté ;
l’application
locale de crèmes
Tous les matins, dès la disparition des croûtes,
l’application locale d’un anti inflammatoire
non stéroïdien, l’oxacéprol (Jonctum à 10%
en crème) couplé à l’application,
le soir, de gel de silicone (Dermastix) sont systématiques.
Vers
le 2ème mois, parfois même avant, en cas
d’évolution nette de la cicatrice sur un mode
hypertrophie, je prescris l’application de ce que j’appelle
les « deux crèmes » :
l - dermocorticoïde à type de bétaméthasone
(Betneval) à 0,1%, le matin durant toute la première
semaine ;
- dermocorticoïde identique mais au dosage 2 fois moins élevé (Diprosone),
toujours le matin, durant la 2ème semaine ;
 enfin, absence de traitement local durant la 3ème semaine et ainsi
de suite.
Cette application le matin est toujours couplée par une application
de gel de silicone le soir.
L’application du dermocorticoïde doit être très prudente,
peu importante, sans dépasser les bords de la cicatrice, car la peau
saine souffrirait alors très rapidement.
La surveillance de la cicatrice traitée par dermocorticoïdes est
fréquente : toutes les trois à six semaines selon les cas.
Le traitement d’une simple cicatrice hypertrophique dure rarement plus
de trois mois, relayé par l’association Jonctum - Dermastix jusqu’à sa
maturation complète ;
l’absence
totale d’exposition solaire
Le repos solaire de la cicatrice est complet pendant
18 mois. Après ce délai, une légère
exposition, protégé par un écran d’indice
moyen, afin d’éviter tout « coup de
soleil », permet, à mon sens, permet de « gommer » un
trait cicatriciel encore un peu visible.
LE
TRAITEMENT DE LA CICATRICE CHELOÏDE
De
traitement difficile, elle doit d’abord être
prévenue par l’application précoce de
crèmes sur la cicatrice en phase hypertrophique.
En cas d’échec, quelques injections fines, en
une à 2 séances, de quelques millilitres d’un
corticoïde injectable, le triamcinolone (Kénakort
retard 40mg), peuvent être justifiées. Néanmoins,
ces injections ont toujours tendance à élargir
légèrement le trait cicatriciel.
Après dix huit mois, la cicatrice hypertrophique,
si elle persiste, est appelée chéloïde.Le
traitement de la chéloïde doit être
discuté :
exérèse intra cicatricielle laissant une
fine épaisseur de cicatrice chéloïdienne
sur les tranches de section, la cicatrice définitive
s’avérant souvent de qualité moyenne
et élargie ;
l’exérèse intra cicatricielle associée à la
curiethérapie dans la cicatrice. Dans un tube siliconé est
introduit un fil d’iridium 192 qui irradie très
localement la fine couche chéloïdienne restante.
Ce traitement nécessite une parfaite collaboration
avec un centre de radiothérapie spécialisé.
Le tube est enlevé vers le 3ème jour. Les résultats
sont souvent excellents ;
enfin, la radiothérapie externe peut également être
envisagée, mais le risque, même minime de radiodermie,
doit rendre son indication exceptionnelle, malgré des
résultats souvent excellents.
La
qualité de la cicatrice reste un des soucis majeurs
du chirurgien, quelque soit sa spécialité.
Afin d’améliorer sa qualité définitive,
j’ai, depuis sept ans, mis en œuvre une technique
de suture radicalement opposée aux conceptions classiques,
appelée lambeau d’accolement ou lambac.
Il
s’agit d’une technique originale de suture
cutanée poursuivant un double but :
éviter l’élargissement cicatriciel
secondaire très fréquent ;
réduire l’hypertrophie cicatricielle et peut être
l’évolution vers la cicatrice chéloïde.
Toute
fracture osseuse déplacée nécessite
une réduction et une ostéosynthèse.
Si l’on pousse la comparaison avec la peau, il est
clair qu’une fracture cutanée complète
nécessite, certes une réduction, représentée
par le geste de suture classique, mais également une
cutanéo synthèse qui correspond à mon
lambeau d’accolement.
Ce lambeau permet d’augmenter temporairement la rigidité et
la solidité du trait cicatriciel en luttant contre
la traction des forces qui ont tendance à élargir
les berges de la cicatrice, à l’origine du déplacement
secondaire et de l’élargissement secondaire.
Les indications de mon lambeau sont multiples : toute suture
cutanée même sans exérèse tissulaire
peut faire l’objet d’un lambeau d’accolement.
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RAPPEL
DES TECHNIQUES DE SUTURES CLASSIQUES |
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Après
l’exérèse d’une tumeur cutanée
ou d’un lambeau cutanéo graisseux, les temps
suivants sont classiquement presque toujours les mêmes
:
LE
DECOLLEMENT SOUS CUTANE
Ce
décollement est hypodermique, dans la graisse,
permettant le rapprochement des berges de la plaie qui doivent
arriver au contact l’une de l’autre ;
LA
SUTURE DERMIQUE
Après hémostase, la suture dermique est effectuée
aux fils à résorption lente ou semi lente (vicryl,
pds ou monocryl) affrontant les deux berges dermiques, au
moyen de points simples, parfois inversants. Ce plan augmente
immédiatement la résistance et la rigidité profonde
de la suture puis, secondairement, par néoformation
d’une fibrose ;
LA
SUTURE HYPODERMIQUE
Elle
est plus rarement effectuée sous la forme de
quelques points en X de fils à résorption lente
lorsque l’épaisseur de la couche graisseuse
sous hypodermique l’impose ;
LA
SUTURE EPIDERMIQUE
Elle
est minutieuse, relevant soit de points séparés,
soit d’un agrafage, soit d’un surjet intradermique
en utilisant le plus souvent des fils de nylon fins.
En
définitive, la tension qui s’exerce sur
les berges de la cicatrice est souvent trop élevée
et l’élargissement, même minime, est assez
fréquent.
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LA TECHNIQUE DE SUTURE PAR LAMBEAUX D'ACCOLEMENT |
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Cette technique débute par une incision cutanée atypique.
L’INCISION
DES BERGES
Classiquement,
une incision cutanée est toujours
perpendiculaire à la peau : c’est l’un
des fondement de la chirurgie cutanée. Dans ce concept,
l’incision est oblique avec l’effet contradictoire
d’augmenter la superficie de la surface de contact
entre les deux berges dermiques et d’enlever un maximum
de volume de tissu dermique.
La réaction cellulaire initiale entre matrice extra
cellulaire et plaquettes est peut être moins forte.
Il me semble, néanmoins, que la phase inflammatoire,
puis la phase cellulaire de maturation, s’effectue
selon un mode moins hypertrophique.
LE
DECOLLEMENT
Il est toujours :
superficiel : immédiatement sous dermique et non
en plein hypodermique ;
large : 3 à 4 fois la largeur de la perte de substance
cutanée, et ce, de chaque côté ;
quand le derme est très épais, dans le dos
par exemple, le décollement peut être d’abord
intra dermique profond, sur quelques millimètres,
avant de passer en sous dermique superficiel.
Ce décollement permet d’augmenter la laxité tégumentaire.
Il agit à la façon d’une d’expansion
tissulaire interne, abaissant considérablement les
fortes tensions contradictoires dans la tranche de suture.
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Exérèse d’un grain de beauté dorsal de 25 mm de largeur. Les marquages latéraux matérialisent l’importance du décollement sous cutané nécessaire pour augmenter la laxité tégumentaire. |
Après exérèse du naevus et suture, l’aspect immédiat montre un bourrelet qui disparaîtra en 4 à 6 semaines, évitant l’élargissement cicatriciel secondaire. |
LA
SUTURE
Elle
est effectuée après une hémostase
soigneuse, et est constituée de deux, voire de trois
plans successifs.
On retrouve, de la profondeur à la superficie :
Le
premier plan profond
Il
est dermo dermique, réalisé au fil à résorption
semi lente 2 ou 3/0 selon les localisations.
Il prend la face profonde du derme à environ 1 cm
du bord des berges de la plaie : de 5 mm à
20 mm suivant l’épaisseur de la peau et l’intensité des
forces contraires exercées au centre de la plaie.
Les points seront naturellement plus proches de la tranche
de section aux extrémités de la plaie qu’au
milieu, la où la tension est plus élevée
et, afin d’éviter la formation de bourrelets
latéraux.
L’épaisseur des prises dans le derme doit être
réglée sans entrer dans l’épiderme
afin d’éviter toute cicatrice latérale
complémentaire.
La tension de serrage doit être assez forte sans être
nécrosante. Elle doit être parfaitement réglée
ce qui est le point capital et difficile de ce type de
suture.
L’aspect externe de cette suture est décevant
en post opératoire immédiat : « boudiné » ou
véritable bourrelet qui va s’aplatir, petit à petit,
en 4 à 6 semaines.
Le
deuxième plan superficiel
Parfois inutile quand la peau est fine, il correspond au
plan dermique de la technique habituelle.
Il est réalisé, le plus souvent, au fil à résorption
semi lente, mais de diamètre toujours plus fin que
celui pour le plan profond.
La
suture épidermique superficielle Elle
est effectuée :
soit au fil, par points séparés de nylon
5/0 ou surjet de nylon 4 ou 5/0 ;
soit par agrafage fin, minutieux et très superficiel
: les agrafes ne prennent que l’extrémité la
plus fine et la plus distale de l’épiderme
;
soit
par collage.Il
faut un parfait affrontement des berges, sans saignement
interstitiel afin d’obtenir un trait cicatriciel
post opératoire immédiat net et très
fin.
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Aspect pré opératoire d’un nævus du menton d’un enfant de 4 ans. |
Aspect un an après l’exérèse fusiforme vertical du naevus associé à un lambeau d’accolement. Le classique lambeau en H avec cicatrices horizontales supplémentaire a pu être évité. |
LE
PANSEMENT
Il
peut être réalisé de 2 façons
:
soit le bourrelet externe est petit et le pansement est
habituel : désinfection bétadinée et
application d’une compresse grasse imbibée de
corticoïdes ;
soit le bourrelet est volumineux et le pansement est
réalisé en
2 parties, évitant,
au début, de comprimer la zone d’affrontement épidermique
superficielle tout en comprimant, néanmoins, les décollements
latéraux.
L’EVOLUTION
L’ablation des agrafes est précoce : elles
sont desserrées au 4ème. Jour et enlevées
au 6ème.
En cas de fils, l’ablation est réalisée
au 6ème jour.
Secondairement, il se produit un aplatissement progressif
du bourrelet cutané en 4 à 6 semaines, parfois
plus, dans des cas d’accolement extrême.
Cet aplatissement résulte d’une dissolution
progressive des fils dermiques profonds, qui se résorbent,
et lâchent petit à petit, rarement brutalement.
Lorsque l’aplatissement s’effectue en moins
de 3 semaines, la technique sera, probablement, inefficace.
Initialement, le trait cicatriciel est très fin, sans
réaction inflammatoire.
Pourquoi ? Au début et pendant 6 semaines il n’existe
aucune tension sur le trait cicatriciel. Le bourrelet le
protège. Quand ce bourrelet disparaît, la traction
devient plus importante sur la suture, mais à ce stade,
le derme est très déjà solide. On est
rentré dans la phase de maturation cicatricielle qui
vient après les phases plaquettaires, d’inflammation
et de prolifération cellulaire.
A ce stade, le collagène est déjà organisé en
une structure dense, en constant remodelage et doté d’une
résistance mécanique déjà importante
ce qui évite l’élargissement cicatriciel.
Il me semble également que les cicatrices sont moins
hypertrophiques.
En effet, l’hypertrophie est corrélée à :
un dépôt excessif de protéines dans
la matrice extra cellulaire, en particulier de collagène
synthétisé par les myofibroblastes du derme
;
une phase d’inflammation persistance ;
une fibrose.
En cas d’hypertrophie, le dérèglement
du renouvellement de la matrice extra cellulaire semble corréler à une
synthèse exacerbée de cytokines ou facteurs
de croissance : interleukine 1 bêta, facteur de nécrose
tumorale alpha, facteur de croissance des plaquettes et facteur
transformant de croissance bêta.
De plus, il semble exister un dérèglement de
l’apoptose des myofibroblastes qui correspond à une
mort cellulaire apparente régulant le passage de l’hyper
cellularité cicatricielle à une phase de maturité et
de remodelage. Les myofibroblastes du derme sont peu à peu
en apoptose. ils fabriquent plus de collagène et
inversement.
Il a été démontré, in vitro,
que les forces mécaniques de la compression élastique
externe par des vêtements compressifs provoquent une
réponse fibroblastique avec libération et activation
de la métalloprotéïnase matricielle 9,
impliqués dans le remodelage cicatriciel avec diminution
de la synthèse du collagène. Cette enzyme serait
présente mais sous forme inactive de pro enzyme dans
toutes les ulcérations. Elle est libérée
par les neutrophiles présents en trop grande quantité dans
les ulcères, et est responsable avec l’augmentation
de l’élastase, de la persistance des ulcères,
qui représentent un type de remodelage complètement
opposé à celui de l’hypertrophie cicatricielle
Il existe, de plus, une apoptose des fibroblastes.
Ces
constatations peuvent éclairer les phénomènes
cellulaires qui pourraient concerner le lambeau d’accolement.
Il est possible, qu’il soit à l’origine
d’une sorte de compression interne, similaire, mais
opposée à la compression élastique et
entraînant des manifestations cellulaires et immunologiques
assez comparables.
La suture par lambeaux d’accolement (lambac ou lambeau d’Hilligot) est définie par la création d’un véritable accolement dermique, synthèse transitoire, peut être génératrice d’une maturation cellulaire cicatricielle précoce ou peu intense. Ce type original de suture tente :
- d’éliminer l’élargissement cicatriciel secondaire, le plus souvent inévitable après une suture cutanée classique ;
- de minimiser l’hypertrophie cicatricielle secondaire après suture cutanée, qui est habituellement maximale 4 mois après l’intervention.
Le bourrelet cicatriciel transitoire inhérent à cette technique, est très bien accepté par mes patients et patientes, qui sont prévenus à l’avance.
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BRULURES
