La chirurgie réparatrice

BRULURES CANCER DU SEIN (reconstruction mammaire) CICATRICES TUMEURS

LES BRULURES RECENTES ET LEURS SEQUELLES

La brûlure, le plus souvent cutanée, est une nécrose évolutive engendrée par la chaleur (brûlure thermique), par des agents chimiques (brûlure chimique), ou par l’électricité (brûlure électrique). Les brûlures thermiques sont les plus fréquentes et nous insisterons sur les accidents domestiques qui sont d’une extrême fréquence notamment chez l’enfant et qui doivent être évitées.
Devant une brûlure, trois éléments doivent être d’emblée appréciés : sa profondeur, sa surface et l’age du patient. Ces paramètres sont fondamentaux dans l’appréciation du pronostic vital et module les indications thérapeutiques en urgence.
La réanimation doit être entreprise très rapidement, même pour les brûlures qui semblent superficielles et peu étendues, notamment chez l’enfant, car la l’hypovolémie survient très rapidement.
Une brûlure s’infecte toujours à partir des germes de la peau. Mais, cette infection doit rester localisée, la généralisation en septicémie devant toujours être prévenue.
Une brûlure superficielle cicatrice spontanément en 21 jours, quelque soit le traitement local utilisé. Une brûlure qui n’est pas cicatrisée à l’issue des 21 jours, correspond à une brûlure profonde pour laquelle trois attitudes sont théoriquement possibles, qui dépendent de la surface » brûlée et de l’état du patient :
l’excision-greffe précoce avant le 5ème jour ;
la greffe plus tardive mais avant le 21ème jour ;
la cicatrisation dirigée par pansement gras.
La chirurgie des séquelles de brûlures ne peut être envisagée qu’après un traitement médical prolongé d’au moins un an.

BRULURE RECENTES

LA PROFONDEUR, LA SURFACE ET L’AGE

Ce sont les trois éléments essentiels du pronostic vital.

La profondeur de la brûlure
Pour une surface égale, une brûlure est d’autant plus grave qu’elle est profonde tant sur le plan général immédiat, mettant en jeu le pronostic vital, que sur le plan fonctionnel plus tardif, source de séquelles esthétiques cutanées et de brides cicatricielles sur les peau mobiles, notamment en regard des articulations.

On distingue trois degrés de profondeur :

la brûlure superficielle : elle atteint seulement la couche superficielle de l’épiderme,. Elle correspond à une rougeur (érythème), douloureuse et sans phlyctène (vésicule superficielle). La cicatrisation est obtenue spontanément en moins d’une semaine quelque soit le traitement local, le plus approprié étant l’application de vaseline ou de Biafine associée à une protection solaire jusqu’à la restitutio ad integrum ;
La brûlure du deuxième degré : elle atteint le derme cutané, derme superficiel pour le deuxième degré superficiel qui laisse intacte la partie profonde de la couche basale, et le derme profond pour le deuxième degré profond qui laisse seulement intactes quelques cellules épidermiques situées à la partie profonde des poils et des glandes sudoripares. On retrouve le plus souvent une phlyctène dont l’intérieur est rouge et sensible pour le deuxième degré superficiel, plus blanchâtre et modérément sensible dans le deuxième degré profond. Le diagnostic exact de profondeur est en fait assez difficile mais important car le superficiel cicatrise spontanément sans séquelle cicatricielle en deux semaines, alors que le profond peut mettre jusqu’à 3 semaines voire s’infecter et passer à un degré de brûlure profonde, laissant alors des cicatrices définitives.
la brûlure du troisième degré : atteint l’hypoderme et correspond à une peau blanche, voire marron ou noire (carbonisation) sans phlyctène et complètement insensible. Le diagnostic par incision superficielle au bistouri en est facile.

	Brûlure récente du 3ème degré de toute la face dorsale de la main.
	Excision greffe précoce : la peau brûlée a été excisée et remplacée par une greffe de peau mince et totale selon une technique personnelle.
	Le résultat après un an montre l’absence de déformation des doigts, des commissures inter digitales normales et profondes sans brides entre les doigts et une qualité de peau correcte.

Le réseau veineux sous cutané est le plus souvent coagulé. La cicatrisation spontanée est impossible. Il faudra enlever cette peau brûlée soit immédiatement, c’est l’excision greffe précoce, soit plus tardivement une ou deux semaines après suivant les écoles et l’état général du brûlé, en fonction également de l’existence ou non d’une brûlure bronchique par inhalation de flamme d’un pronostic très fâcheux. L’excision greffe consiste à enlever tangentiellement la peau brûlée au dermatome qui est une sorte de rasoir à manche ou au bistouri. De la peau saine est alors prélevée également au dermatome, souvent de très fine épaisseur (30/100 mm) sauf pour le visage et la face dorsale des mains. Elle est en peau pleine ou en peau expansée, c'est-à-dire perforée à la manière des mailles d’un filet, de sorte à multiplier sa surface couvrante.
Cette greffe est recouverte d’une compresse grasse imbibée de corticoïdes et agrafée selon une technique originale, notamment sur les mains.
Dans d’autres cas, la brûlure est traitée par pansement quotidien et détersion simple quand sa superficie est modérée, puis greffée lorsque le sous sol est prêt à suffisamment bourgeonnant et non infecté.
Des traitements importants et associés doivent être distingués : les incisions de décharge qui sont de simples incisions réalisées dans l’axe du membre ou sur le thorax, en urgence, traversant en profondeur l’hypoderme et allant même jusqu’à ouvrir les aponévroses musculaires. Elles permettent de restaurer le flux vasculaire dans les brûlures circulaires des membres et des doigts, mais aussi du cou, et du thorax. La carbonisation, notamment sur les segments de membres, doit faire envisager des amputations, en urgence, dont tout le problème est d’en distinguer le niveau exact.
La culture cellulaire, les substituts dermiques, les homos et les hétéros greffes, ont une place restreinte sauf lorsque la surface brûlée dépasse 50% de la surface corporelle avec au moins 50% de brûlure profonde, ce qui reste, fort heureusement, très peu fréquent.


L’étendue de la surface brûlée
Elle est appréciée en pourcentage de la surface corporelle par la règle des 9 de Wallace : 9% pour la tête, 9% pour chaque membre supérieur en totalité, 18% pour chaque membre inférieur en totalité, 18% pour la face antérieure du tronc, 18% pour la face postérieure du tronc, 1% pour les organes génitaux externes. Chez l’enfant, les surfaces respectives sont identiques sauf pour la tête qui correspond à 9% de plus que l’adulte, ces 9% étant minorés sur les membres inférieurs. Attention, le pronostic vital est mis en jeu à partir de 15% de surface brûlée chez l’adulte et 10% seulement, chez l’enfant de moins de 2 ans. Cette brûlure est considérée comme étendue et le brûlé doit être hospitalisé en centre spécialisé, perfusé et réanimé afin de prévenir :

l’hypovolémie par œdème loco régional et exsudation a travers la brûlure ; l’hypercatabolisme, classiquement par hyper sécrétion de catécholamine ; l’infection locale de la peau brûlée qui est obligatoire mais qui ne doit pas se généraliser ; les troubles thrombo emboliques prévenus par les anticoagulants ; et enfin, les hémorragies digestives par les traitements anti sécrétoires.

L’age du patient
C’est le troisième élément qui permet de d’émettre un pronostic. La règle de mon maître Serge Baux reste de mise : il faut ajouter l’âge du brûlé au pourcentage de surface brûlée. Si cette somme est inférieure à 50, les chances de survie sont de 100 pour 100. Si cette somme est supérieure à 100, les chances de survie sont inférieures à 10% voire quasiment nulles. Entre les deux, les chances décroissent progressivement.
La cotation en USB prend en compte le pourcentage de surface brûlée et la profondeur. La somme du pourcentage de surface brûlée et du triple du pourcentage de surface brûlée au 3ème degré est égale au nombre d’USB. Quand ce nombre est supérieur à 100, le pronostic vital est en jeu, mais l’age intervient aussi beaucoup, de même que l’état général et physiologique du patient ainsi que l’importance des lésions traumatiques associées. Certaines localisations et certains types de brûlures imposent des traitements particuliers :

la brûlure du périnée, une dérivation digestive en urgence ; la brûlure des mains, excision greffe précoce même pour des brûlures intermédiaires associées, à mon sens, à une mobilisation immédiate afin d'éviter des catastrophes la brûlure des paupières et des lèvres qui présentent des traitements particuliers ; la brûlure de la face, le traitement éventuel de complications respiratoires, soit par œdème pharyngo-laryngé, soit par brûlure bronchique par inhalation d’une flamme ; la brûlure électrique, un débridement précoce vers le 3ème jour du point d’entrée ; la brûlure circulaire profonde, des incisions de décharge des aponévroses musculaires;

LES SEQUELLES DE BRULURES

LE TRAITEMENT PHYSIOTHERAPIQUE

Dès la cicatrisation obtenue, la peau brûlée doit être traitée pour assurer une maturation cicatricielle avec diminution de séquelles esthétiques et fonctionnelles :
esthétique :
il s’agit de l’aspect des cicatrices qui peuvent être hyper ou hypo pigmentées, ou bien épaissies, hypertrophiques, voire chéloïdiennes.
fonctionnelles :
Il s’agit du caractère rétractile de ces cicatrices causant des brides sur les peaux mobiles autour des articulations, sur les doigts, le cou, et des orifices naturels.. La physiothérapie comporte trois volets :
les vêtements compressifs sur mesure, portés jour et nuit de façon précoce et prolongée ;
les cures thermales avec douches filiformes et projection d’eau deux fois par an pendant plusieurs années ;
la kinésithérapie active et les massages.
Au terme d’un an, le traitement chirurgical de certaines séquelles est envisageable selon le désir et l’état du patient brûlé dont la psychologie est très difficile à intégrer.
Une demande du patient ne doit jamais être refusée, même si elle semble mineure par rapport aux autres séquelles corporelles.
Le patient décide, le chirurgien oriente, conseille et exécute.


L’EXPANSION TISSULAIRE

Son but est d’augmenter le capital de peau saine et remplacer la peau brûlée.
La technique est simple, mais sa réalisation très minutieuse.
Sous la peau saine, qui entoure un placard de peau brûlée que l’on doit enlever, on introduit une prothèse d’expansion tissulaire qui, sera gonflée progressivement de sérum physiologique par incision transcutanée à l’aiguille, dans une valve incorporée à la prothèse ou séparée d’elle par un raccord (valve à distance).
Les injections sont commencées trois semaines après l’implantation et sont habituellement hebdomadaires.
La durée du gonflage est en moyenne de 8 à 15 injections. Lors du 2ème temps opératoire, la prothèse est retirée, la peau brûlée excisée et le lambeau de peau saine expansée et en excès rabattu, on dit « redrapé », sur la surface à recouvrir (ou perte de substance).

		Séquelles de brûlure du moignon de l’épaule et de toute la face externe et antérieure du bras gauche.
		Mise en place d’une prothèse d’expansion tissulaire sous la peau de la face postérieure du bras et de l’épaule. Cette prothèse a été progressivement gonflée de sérum physiologique.
		Vue per opératoire de la prothèse qui est enlevée. La peau saine néo formée qui recouvre la prothèse va remplacer la peau brûlée
		Résultats trois mois après l’intervention : la peau brûlée a totalement disparue. La cicatrice est encore rosée. Sa qualité ne pourra être jugée définitivement qu’un an après l’intervention

La suture est très minutieuse suivant une technique originale qui est décrite dans le chapitre des cicatrices.
Les résultats sont souvent excellents mais la procédure est longue.

LES BRIDES

Elles se forment à proximité des articulations, sur peau mobile, parfois même quand tout est fait pour les éviter, et correspondent toujours à un déficit cutané : il ne faut donc pas, sauf exception, telle le lambeau cervical en « petit bateau » de Jean Michel KIRSCH, enlever de peau. Les brides sont sectionnées transversalement en plein tissu rétractile et la zone est complètement débridée, très profondément, découvrant une perte de substance cutanée souvent considérable. De la peau saine alentour est transposée sur ces zones par l’intermédiaire de lambeaux tissulaires en Z, hissés, en trident ou Colson. En cas d’absence de peau saine, ces zones de perte de substance sont greffées. La kinésithérapie post opératoire est toujours précoce, intense et prolongée, afin d’éviter les récidives.
Sous l’effet de la pesanteur, les tissus situés sous la peau ont tendance à ptoser, à s’affaisser. Sans doute un peu plus qu’en peau saine. La chirurgie des séquelles de brûlure est certes fonctionnelle, mais la demande est également de plus en plus esthétique. La qualité de la peau étant difficile à améliorer quand la brûlure est étendue, l’harmonie des contours du corps et du visage prend de plus en plus d’importance. A mon sens, il est possible de remodeler un cou et un ovale du visage brûlé par lifting prudent, car classiquement, le décollement d’une peau brûlée est formellement contre indiqué. . Le système musculo aponévrotique superficiel, situé sous la peau du visage et du cou, est remis en tension selon une technique personnelle, par utilisation de plaques synthétiques, le plus souvent non résorbables.
Il peut également exister un excès de peau brûlée sur l’abdomen, et sur les flancs. Une exérèse peut alors être indiquée


LE LASER

Dans certains cas, la vaporisation superficielle de la peau brûlée par le laser CO2 pulsé, permet une amélioration de l’aspect de la peau : les ridules peuvent disparaître, et la peau peut gagner une certaine tonicité. L’effet sur la couleur est moins probant.
Ce laser doit néanmoins rester extrêmement prudent.

Aspect du cou avant laser

Aspect du cou après laser

CONCLUSION

Brûlure de la face palmaire d’une main d’un nourrisson par contact sur une plaque de four.

Il faut insister sur la prévention des brûlures domestiques chez l’enfant et du syndrome face-main devant le barbecue.
Le traitement immédiat est la réanimation à partir de 10% de peau brûlée chez l’enfant de moins de 2 ans. L’âge, l’étendue et le pourcentage de surface brûlée, particulièrement au 3ème degré, sont les facteurs pronostics principaux.
La greffe doit être envisagée quand une brûlure n’est pas cicatrisée après trois semaines d’évolution spontanée.
Le traitement des séquelles nécessite une formation chirurgicale très spécialisée tant sur le plan technique que sur le plan psychologique et ne peut être envisagée qu’après un an d’évolution. Le sens esthétique du chirurgien associé à l’habilité de certains tatoueurs et maquilleurs, autorisent maintenant des transformations autant esthétiques que fonctionnelles.