La chirurgie du visage

CHEVEUX FRONT JOUES - COU LEVRES NEZ OREILLES PAUPIERES SOURCILS

CHIRURGIE ESTHETIQUE DES PAUPIERES

FEMME

HOMME

Si les yeux sont le reflet de l’âme, les paupières en sont l’écrin.

Elles protègent l’œil, le lubrifient, l’embellissent et le personnalisent.
L’action du vieillissement, sous l’effet de la pesanteur, les marque précocement.
Le traitement chirurgical de la sénescence des paupières s’appelle la blépharoplastie.

INTRODUCTION

LES MECANISMES DU VIEILLISSEMENT ET LES CONSEQUENCES THERAPEUTIQUES

Quatre éléments morphologiques interviennent dans la beauté du regard : les sourcils, les rides de la « patte d’oie » et les paupières supérieures et inférieures.
Ces éléments sont intimement liés dans le mécanisme du vieillissement de cet étage moyen de la face.

Les mécanismes du vieillissement

les sourcils Il faut noter l’importance de leur épaisseur, de leur forme et de leur direction qui doit prolonger harmonieusement la courbure de la face latérale du nez vers le haut et le dehors. Sous l’effet de la pesanteur, le tiers externe du sourcil, harmonieusement ascendant, tend à s’horizontaliser puis à s’incurver. les rides et les plis de la patte d’oie Situés en dehors de l’angle externe de l’œil appelé canthus externe, ils traduisent les effets d’une mimique exagérée dans le plissement des yeux ou bien un abaissement du tiers externe du sourcil, appelé queue du sourcil qui accentue également l’épaisseur de la paupière supérieure les paupières inférieures Entre le globe oculaire et l’orbite osseux, se logent les muscles moteurs de l’œil et surtout des éléments graisseux. Avec le temps et sous l’effet de la pesanteur, cette graisse péri oculaire est, petit à petit, attirée vers le bas. Elle saille sous la face profonde des paupières inférieures, les distend, et crée de véritables poches. Coupe des paupières supérieures et inférieures du sujet jeune.   Paupières inférieures normales : les tâches blanchâtres représentent la graisse péri orbitaire inférieure. La graisse péri orbitaire inférieure (taches blanchâtres) saille vers l’avant, sous la peau de la paupière inférieure, créant une « poche ». Il me semble également que le premier temps de ce vieillissement palpébral est la conséquence d’une modification de la zone qui borde la paupière inférieure vers le bas, c'est-à-dire, la pommette et la joue. La graisse et les muscles de cette zone s’affaissent, ptosent, entraînant la paupière et la graisse péri oculaire ce qui aboutit assez vite à une squelettisation du tiers moyen de la face. Les contours osseux de l’orbite apparaissent avec, par conséquent, l’impression d’un approfondissement de l’œil et d’un creusement des paupières. En définitive, les contours des paupières se creusent et leur centre se gonfle de façon variable. les paupières supérieures - L’approfondissement est souvent plus prononcé que le gonflement sauf dans l’angle interne de l’œil. L’excédant cutané est souvent important. Il faut toujours se référer à d'anciennes photographies de chaque patiente qui deviennent un modèle de réflexion et de travail. Malgré les grandes variabilités individuelles, l’exérèse cutanée et graisseuse doit toujours être parfaitement dosée, et souvent plus modérée qu’il n’y parait initialement. Paupières supérieures du sujet jeune. Paupières supérieures sénescentes avec masse graisseuse (précisée par une flèche) saillant sous la peau.

Les conséquences thérapeutiques

Le traitement étiologique idéal devrait se traduire par un repositionnement vers le haut et le dehors de la pommette, de la joue, du tiers externe du sourcil et de la « patte d’oie », combiné à une exérèse des pelotons graisseux péri orbitaire et de l’excédent cutané palpébral comme il est montré dans le schéma suivant.

Mais, il s’agit là d’un véritable lifting de l’étage moyen de la face qui correspond souvent à une intervention beaucoup, trop importante en regard du souhait d'intervention simple formulé par mes patientes et patients. Par conséquent le traitement habituel consiste donc à enlever les pelotons graisseux et l’excédent cutanéo musculaire. Parfois il est utile d’atténuer la squelettisation, non plus par une exérèse, mais par une injection de graisse appelée lipofilling.
La blépharoplastie correspond à un traitement des effets et non un traitement des causes dont on pressent l’incohérence et toute la subtilité. En définitive, c’est l’analyse minutieuse des anomalies morphologiques des paupières constatées sur des photos comparées en regard de photos plus anciennes qui permettent de définir l’intensité de la dégradation et d’en dégager les conséquences thérapeutiques adaptées à chaque cas.


LES RAFFINEMENTS TECHNIQUES PERMETTANT D'AMELIORER LES RESULTATS

Le traitement du vieillissement des paupières est toujours résumé par la blépharoplastie chirurgicale classique. Néanmoins, des techniques récentes peuvent y être associées voire, dans certains cas, s’y substituer.
C’est dire l’importance d’une analyse fine des dégradations palpébrales qui, selon le but recherché et le désir de chaque patiente, va aboutir à un traitement véritablement personnalisé.

La blépharoplastie classique

Sur la paupière supérieure L’incision palpébrale se situe à cheval sur le pli palpébral supérieur. L’excision emporte une bandelette de peau et de muscle orbiculaire minutieusement adaptée à l’excédent et souvent asymétrique. Il me semble que cette exérèse doit être souvent plus modérée que ce que proposent de nombreux auteurs. Incision septale et exérèse de l’excès graisseux minutieusement adaptée à chaque cas. En effet, si l’exérèse graisseuse est trop modérée, la récidive est inévitable. A l’inverse, un œil creux peut être la conséquence d’une excision graisseuse trop prononcée. Dans l’angle interne de l’œil l’excès graisseux est souvent prépondérant. Dans certains cas, je limite la blépharoplastie supérieure à l’exérèse de cet excédent interne. Hémostase minutieuse et prudente. Suture cutanée par surjet de prolène 5/0, sans tension. Sur la paupière inférieure incision au ras des cils sans les traumatiser ; décollement sous musculaire de la paupière vers le bas ; incision septale et exérèse graisseuse en suivant les règles identiques à celles imposées pour la paupière supérieure ; hémostase minutieuse et prudente. L’exérèse cutanée est le temps le plus délicat, très précis, au quart de millimètre près, et adapté à chaque cas. Le but est de retendre la peau et d’en enlever l’excès mais sans chercher à en améliorer la texture. Je m’explique. Il existe deux anomalies de la peau :l’excès et les anomalies de la texture (ridules, pigmentation …). L’erreur serait de vouloir traiter en même temps l’excès et les ridules. Le risque est de réséquer trop de peau et de créer une déformation définitive du bord supérieur de la paupière qui prend une forme concave vers le haut (œil rond) voire se décolle de la cornée : c’est l’ectropion cicatriciel de traitement secondaire toujours difficile. En définitive, si l’excès se traite par une exérèse cutanée, les ridules se traitent elles au laser, nous le reverrons. En dernier lieu, suture fine par points séparés de prolène 6/0, sans traumatiser les cils. les incisions débordent souvent de quelques millimètres le niveau de l’angle externe de l’œil afin d’égaliser la suture, mais sans chercher à « lifter » la peau vers l’extérieur comme le préconisent certains auteurs.

Le comblement graisseux ou lipofilling
il s’agit du comblement des paupières creuses par injection de graisse, préalablement prélevée à la seringue dans les régions lombaires puis centrifugée.
la technique doit être minutieuse, notamment l’injection, pratiquée millilitre par millilitre, dans tous les plans sous cutanés superficiels et profonds, et notamment dans le plan sous périosté, au contact de l’os.
s'agissant d'une greffe, dont la prise est toujours aléatoire, les résultats sont variables mais souvent bien appréciés.

Le laser cutané
Il s’agit du lissage des ridules superficielles réalisé au mieux par le laser CO2 pulsé, qui vaporise les couches superficielles de l’épiderme jusqu’à une profondeur d’une extrême précision. Les ridules sont vaporisées et l’épiderme, en se régénérant, donne une peau plus ferme, plus claire et plus veloutée.
Une préparation cutanée locale est obligatoire, et, en cas d'antécédent d'herpès, une prévention adaptée.
L’intervention est douloureuse et l’anesthésie générale nécessaire.
Une pigmentation trop prononcée de la peau contre indique théoriquement l’application du laser : seuls les stades 1 ou 2 de Fitz-patrick ne posent pas de problèmes cicatriciels secondaires. Dans les autres cas, je préfère avoir recours à un essai de laser en arrière de l’oreille avant toute application sur le visage.
L’œdème post opératoire dure 7 jours et l’aspect rosé de la peau environ 1 mois.
Si les ridules sont profondes, le laser est intense et l’inflammation post opératoire d’autant plus persistante.
Quand les indications sont bien posées, le résultat du laser peut être remarquable.
Quand l’excès cutané est modéré, le laser peut même remplacer la blépharoplastie classique.

Le laser muqueux
Rarement utilisé, il est réservé aux traitements particuliers des paupières inférieures qui associent des poches modérées et très peu d’excès de peau. On évite l’incision cutanée sous ciliaire en enlevant les poches graisseuses par la face muqueuse interne de la paupière.

Le lifting du tiers externe du sourcil
l’excès de peau siégeant sur la paupière supérieure est secondaire :
    - soit au vieillissement progressif de la peau palpébrale elle-même;
    - soit à l’abaissement du tiers externe du sourcil.
Le diagnostic est étayé par la comparaison de photos actuelles et anciennes.
Les traitements en sont différents et donnent souvent des effets contraires :
repositionnement du tiers externe du sourcil vers le haut et le dehors, en cas de ptose, ou inversement, en cas de vieillissement palpébral pur, blépharoplastie classique ayant souvent tendance à abaisser légèrement le sourcil.
La technique précise du lifting du tiers externe du sourcil est traitée dans le chapitre
correspondant aux sourcils.

L’œil bleuté ou pigmenté
Cet aspect est assez fréquent et typique de la paupière inférieure. Il est parfois associé à un creux donnant un œil cerné.
La blépharoplastie améliore peu les cernes internes et jamais la pigmentation.
En revanche, des crèmes aux vitamines K donnent parfois de très bons résultats sur la pigmentation.

L’angle externe de l’œil ou canthus externe
il me semble qu’on ne doit jamais y toucher au risque de modifier le regard. Le regard doit toujours garder sa personnalité, et la canthopexie (refixation de canthus externe de loeil) à visée esthétique, préconisée par certains auteurs, donne à mon avis des résultats peu naturels.

EXAMEN CLINIQUE PRE OPERATOIRE

L’INTERROGATOIRE

il précise :

les antécédents médicaux, chirurgicaux, notamment une éventuelle intervention ayant porté sur les paupières ; les habitudes alimentaires, diététiques et sportives ; les tares : diabète, hypertension artérielle ; les problèmes thyroïdiens éventuels, l’hypothyroïdie étant assez fréquemment retrouvée chez la femme ; les prises médicamenteuses notamment anxiolytiques, antidépresseurs, hypnotiques. l’intoxication tabagique : elle doit être quantifiée car on connaît ses effets délétères sur la micro vascularisation cutanée favorisant les troubles ischémiques. La prudence s’impose donc chez une personne dont l’intoxication est quantifiée à plus de 20 paquets année, soit l’équivalent d’un paquet par jour pendant 20 ans. Dans ce cas, l’exérèse cutanée, notamment de la paupière inférieure et l’infiltration doivent être très prudentes ; la date d’apparition de ces problèmes de paupière en précisant la durée de la période de maturation décisionnelle ; la qualité de l’acuité visuelle, le port de lunettes ou de lentilles ; l’existence ou non d’un syndrome sec et l’utilisation ou non de larmes artificielles ; au moindre doute, la notion de glaucome ou d’hypertension intra oculaire, impose une consultation d’ophtalmologie.

L’EXAMEN CLINIQUE

L’état de la peau des paupières

l’excédent cutané est minutieusement quantifié sur les paupières supérieures et inférieures ;
la direction du tiers externe du sourcil et son degré de ptose éventuelle ;
la texture de la peau : fines ridules ou ridules plus profondes ;
l’état de la « patte d’oie » ;
la tonicité du tarse qui est le tissu fibro élastique qui donne à la paupière la rigidité.
Le test de traction de la paupière inférieure vers l’avant autorise un décollement palpébral inférieur à 10 mm et un retour rapide en position normale.
La direction exacte du bord supérieur de la paupière inférieure : soit rectiligne, soit
très légèrement concave vers le haut, le risque d’œil rond étant alors plus important,. et la résection cutanée obligatoirement plus modérée.
la pigmentation de la peau de la paupière inférieure;
la part du creusement de la paupière et de l’excès graisseux central;
la quantification de l’excès graisseux par pression douce sur le globe oculaire et sa localisation précise : global, à prédominance interne, à prédominance externe;
Les fonctions du muscle relevant de la paupière supérieure, l’existence d’un ptôsis sénile et le niveau du pli palpébral supérieur sont étudiés par des tests adaptés.

Le reste de l’examen clinique

il est complet et adapté à chaque patiente suivant ses pathologies.

LE DEROULEMENT DE L’INTERVENTION

LE BILAN PRE OPERATOIRE

Deux consultations pré opératoires auprès du chirurgien sont nécessaires.
L’examen clinique complet consigne l’ensemble des antécédents médicaux et chirurgicaux, les tares, les allergies, les prises médicamenteuses habituelles.
Consultation de cardiologie avec électrocardiogramme et au moindre doute échographie cardiaque ;
Prescription d’anti oedémateuxpar voie orale et d’anti ecchymose par voie locale, locale, huit jours avant et après l’intervention.
vérification de l’absence de prise de médicaments contenant de l’aspirine.
Consultation d’anesthésie obligatoire, précédant légalement d’au moins trois jours l’intervention.
L’anxiété est habituelle avant toute intervention. La prescription fréquente d’un anxiolytique à faible dose pendant les trois jours qui précèdent l’intervention peut être judicieuse.
De nombreux documents légaux doivent être portés à la connaissance de chaque patient et signés : consentement éclairé, devis.

LE MATIN DE L'INTERVENTION

Douche ou bain.
Schampoing.
Aucune bague ni bijou.
Pas de vernis sur les ongles.
Prise d’un anxiolytique en cas de besoin.
Ne rien boire, ne rien manger, ne pas fumer après minuit. Une personne qui n’est pas parfaitement à jeun ne peut être opérée le lendemain matin.
Pas de prescription d’anticoagulants.
Ablation éventuelle des lentilles avant l’arrivée au bloc opératoire.

L’INTERVENTION

Les photos définitives
Elles sont prises au bloc opératoire, en position debout. Les premières photos ont été prises lors de la seconde consultation pré opératoire.
La numérisation et l’informatisation permettent un classement efficace des photos et leur impression rapide.
Chaque dossier photographique est minutieusement étudié la veille de l’intervention et, par la comparaison des photos datant d’une dizaine d’années, un plan opératoire différent pour chaque personne est élaboré. Dans quelques années, ce plan sera probablement établi informatiquement.

Les dessins pré opératoires
Ils sont effectués au bloc opératoire, juste avant l’intervention, avec minutie, en utilisant un marqueur cutané à pointe fine et à encre indélébile.
Le dessin d’exérèse de la peau des paupières supérieures et inférieures est pratiqué dès le début de l’intervention. Il est souvent asymétrique.
La localisation exacte des pelotons graisseux ainsi que leur volume sont également marqués.

L’anesthésie
Il s’agit dans l’immense majorité des cas d’une anesthésie locale assistée ou neurolept-analgésie qui dure environ 1 heure.
Une intervention sous anesthésie générale n’est réservée qu’à dans des cas particuliers. L’exérèse des pelotons graisseux proches du canthus interne doit être très prudente, sans traction, la légère douleur ressentie sous neurolept-analgésie étant un très bon signe de prudence.
La position opératoire est toujours le décubitus dorsal, la tête étant maintenue dans un « rond » de tête.

L’asepsie
Elle est chirurgicale et complète, en utilisant un badigeonnage à la bétadine.
La protection de la cornée lors de cette intervention est primordiale grâce à des collyres adaptés et appliqués de façon répétée, afin d’éviter des troubles inflammatoires post opératoires.

L’infiltration pré opératoire
Il s’agit d’injecter de la xylocaïne adrénalinée diluée de moitié dans du sérum injectable.
Cette injection est prudente et superficielle de manière à éviter toute propagation nerveuse profonde, connaissant par ailleurs la fréquence des réflexes para sympathiques à ce niveau.

La technique opératoire de la blépharoplastie classique
Cette technique doit être minutieuse, de pratique douce, en ayant toujours à l’esprit de ne pas comprimer le globe oculaire, ni traumatiser la cornée.
Les bases de cette technique ont été décrites dans l’introduction.
L’hémostase doit être extrêmement rigoureuse afin d’éviter toute ecchymose post opératoire.
Les fils sont coupés à ras afin d’éviter qu’ils touchent et irritent la cornée. Ces fils sont maintenus par du stéri-strip.
L’instillation d’un collyre est systématiquement répétée pendant l’intervention.
Un pansement oculaire humide est appliqué doucement sur les paupières, ainsi que
des lunettes glacées non compressives pendant les 3 heures qui suivent l’intervention afin de réduire au maximum l’œdème post opératoire.

LES SOINS POST OPERATOIRES

A la clinique
La surveillance est effectuée en salle de réveil pendant au moins une heure, près du bloc opératoire, par un personnel compétent puis par une infirmière diplômée d’état dès le retour en chambre.
Les antalgiques :
prescrits systématiquement variés et adaptés suivant chaque patient.
Les anti-inflammatoires :
prescrits non systématiquement.
varié et adaptés à chaque cas.
Vérification fréquente de l’absence de douleurs post opératoire.
Sortie environ six heures après l’intervention, le chirurgien devant constater l’état clinique et notamment de l’acuité visuelle ainsi que l’absence d’hématome et de douleurs oculaires.

Au domicile
Instillation de collyre sans antibiotique pendant sept jours.
Port de compresses oculaires fixés par du sparadrap pendant les deux premières nuits, de manière à éviter tout frottement sur l’oreiller.
Antalgiques non systématiques.
Anti oedémateux pendant 5 jours.

L’EVOLUTION IMMEDIATE

Elle est marquée par un œdème des paupières voire une légère ecchymose linéaire mais jamais d’hématome qui doit toujours être prévenu et évité ;
Des picotements et des légers larmoiements post opératoires sont fréquents. Ils disparaissent habituellement à l’ablation des fils, soit au 3ème jour après l’intervention ;
Des pansements oculaires sont appliqués pendant les deux premières nuits de façon à éviter le traumatisme dû au frottement des paupières fragilisées contre l’oreiller ;
Les douleurs sont presque inexistantes. Il s’agit plutôt d’une gêne qui s’estompe rapidement après l’ablation des fils ;
Une inocclusion palpébrale inférieure à 5 mm de hauteur, appelée lagophtalmie peut être constatée et est transitoire. Elle disparaît spontanément en huit à dix jours ;
La cornée peut être irritée soit d’une simple érosion épithéliale soit sous forme d’une véritable kératite qui est toujours provoquée par un assèchement per opératoire évité par une humidification répétée ;U une conjonctivite post opératoire est également possible ;
Parfois le larmoiement persiste. Il s’agit d’un épiphora qui se rencontre surtout en l’absence de rougeur de l’œil. Son origine est un dysfonctionnement de l’appareil lacrymal qui produit et évacue les larmes, soit par œdème, soit par éversion du point lacrymal, soit enfin par dysfonctionnement du muscle orbiculaire. Sa disparition est spontanée en une à deux semaines ;
En cas de larmoiement persistant sur un œil rouge, une rougeur située autour de la cornée doit faire suspecter un glaucome aigu par fermeture de l’angle ou une kératite d’exposition par dessèchement per opératoire, complications qui doivent être systématiquement prévenues. Ailleurs il peut s’agir d’un petit corps étranger qui irrite la conjonctive et qui doit être enlevé.

L’EVOLUTION PLUS TARDIVE

L’œdème persiste une à deux semaines selon les patients ;
Une protection par des lunettes de soleil est souhaitable pendant la première semaine ;
Une petite ecchymose linéaire peut se voir. Elle disparaît en 15 jours.
Il faut éviter l’exposition au vent et au froid pendant 15 jours. Pas d’exposition solaire des paupières pendant 2 mois et protection solaire par des crèmes écran total pendant les 4 mois qui suivent.

LES COMPLICATIONS

Autant les petits troubles post opératoires sont fréquents, les vraies complications sont extrêmement rares.

Les kystes épidermiques
Surtout situés à la paupière supérieure ils sont dus à l’épithélialisation lors du passage du fil. La prévention repose sur l’utilisation d’un surjet intradermique enlevé très tôt, dès le troisième jour.
- L’œil rond et l’ectropion :
l’œil rond est la forme mineure de l’ectropion et correspond à un abaissement excessif du bord libre de la paupière inférieure, qui est légèrement concave vers le haut et découvre une bande blanche de sclérotique sous l’iris. Une abaissement inférieur à 1 mm est toujours transitoire et disparaît en dix jours. Ailleurs, si l’exérèse de peau sur la paupière inférieure a été vraiment trop important, un véritable ectropion cicatriciel apparaît avec décollement du bord libre de la paupière qui n’est plus au contact de l’œil. Cet ectropion peut être résolutif en 2 mois. Au-delà du troisième mois il est constitué et nécessite un traitement chirurgical adapté.

L’hématome
Doit être absolument évité surtout l’hématome profond rétro septal car il peut entraîner une cécité transitoire. Il faut isoler certains cas rarissimes de cécité unilatérale peu régressive qui doit être systématiquement prévenue en excluant les patients présentant un glaucome, une monophtalmie ou certaines maladies vasculaires ;
En définitive, des règles élémentaires de précautions doivent être scrupuleusement respectées :
l’utilisation de xylocaïne adrénalinée à 1% diluée de moitié ;
instillation d’adrénaline très superficielle et jamais en arrière du septum ;
absence de traction sur les poches graisseuses ;
surveillance post opératoire immédiate très rigoureuse.

CONCLUSION

La blépharoplastie et ses adjuvants donnant dans l’immense majorité des cas, de bons résultats et une excellente satisfaction de mes patientes et patients, parfois très jeunes, car concernées par certaines formes congénitales de lipoptose palpébrale.
Les indications sont posées suivant le désir de la personne opérée, l’état dermatologique
palpébral actuel et évolutif sur une quinzaine d’années.
La technique est simple mais minutieuse, et le respect scrupuleux de règles élémentaires permet d’éviter toutes les complications.
L’essentiel, à mon sens, est l’obtention d’un résultat naturel, sans modification de la personnalité et de l’authenticité du regard. Primum non nocere.

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