La chirurgie du visage

CHEVEUX FRONT JOUES - COU LEVRES NEZ OREILLES PAUPIERES SOURCILS

LES CHEVEUX ET LA CHIRURGIE DE LA CALVITIE

INTRODUCTION

La calvitie masculine résulte de la perte progressive des cheveux au niveau de zones « privilégiées » : vertex (sommet du crâne ) tempes et front (golfes fronto-temporaux).
Une calvitie débutante est difficile à définir et à classifier, car la normalité n’existe pas. A mon sens, c’est l’impression visuelle de la chevelure qui prévaut car la densité et le nombre de cheveux au cm2 varient considérablement chez un sujet normal (de 200 à 400 cheveux au cm2).

Le cheveu est constitué de 2 parties :

une tige externe qui est sa partie visible ;
une racine interne qui correspond à sa partie implantée obliquement dans le cuir chevelu. Son extrémité profonde est renflée en bulbe et creusée d’une papille. A ce niveau, des cellules souches permettent une régénération constante du cheveu, théoriquement, durant toute la vie.Normalement, les cheveux tombent puis repoussent selon un cycle pilaire qui dure environ 3 ans. L’analyse microscopique des cheveux, appelée trichogramme, permet de distinguer trois phases de développement :
anagène, de croissance ;
télognène de pré chute ;
catogène, de chute ;
et enfin, les cheveux dystrophiques.

Classiquement, il semble qu’une chute normale corresponde à la perte de 50 à 100 cheveux par jour, ce qui me parait un peu trop important.

Le cheveu repousse en moyenne de 0,35 à 0,45 mm par jour. A partir de 30 ans, le pourcentage de cheveu en phase anagène qui est de 80%, commence à diminuer et la chevelure tend alors à ce clairsemer. Une calvitie se développe, le plus souvent, petit à petit.
Elle respecte les cheveux de la couronne pariéto-occipitale ou couronne hippocratique. Cette couronne se mesure entre le bord supérieur de l’implantation supérieure de l’oreille et l’extrémité supérieure chevelue de la couronne.
La calvitie touche essentiellement l’homme. Classiquement, elle serait, le plus souvent, d’origine andro génétique par anomalie des récepteurs des racines pileuses aux hormones mâles et par prédisposition génétique familiale. En fait, on ne sait que peu de chose et le traitement éthiologique reste à découvrir. En revanche, son retentissement psychologique est bien connu et toujours présent, même chez des hommes qui n’attachent que peu d’importance à leur apparence. Peut être, l’effet de la pesanteur intervient-il, qui, lentement, nous renvoie vers le sol ? Quoi qu’il en soit, peu d’hommes échappent au traumatisme, plus ou moins dévoilé, engendré par cette chute, même si, en définitive, trop peu d’hommes consultent.
Le but du traitement est de transférer les cheveux de la couronne qui ne tomberont jamais, sous forme de greffes ou de lambeaux, sur les zones dégarnies ou glabres qui définissent la calvitie.

Certains éléments cliniques me semblent importants à connaître :

L'EXAMEN CLINIQUE

INTERROGATOIRE

Il est complet, précisant :

âge, tare, antécédents médicaux et chirurgicaux concernant notamment des séances d’implantations capillaires préalables qui peuvent rendre impossible certains types d’interventions chirurgicales ;
prise médicamenteuse éventuelle ;
date du début de la chute, son intensité, son évolutivité? Combien y a t il de cheveux le matin sur l’oreiller ou après le bain ?;
antécédents familiaux de calvitie : père, grand père, frère ;
les habitudes de lavage des cheveux : fréquence et type de shampooing utilisé ? Lotion éventuellement capillaire éventuellement utilisée ?


L’EXAMEN CLINIQUE

Il est toujours complet.
Sur le cuir chevelu, la calvitie est mesurée précisément et photographiée. La couleur des cheveux, leur épaisseur, leur densité ainsi que leur aspect frisé ou raide sont notés.
La couronne est mesurée et étudiée de la même façon.
La laxité du cuir chevelu dans le sens vertical et horizontal, est précisée.
Le trichogramme, qui est l’étude microscopique des cheveux, ne me semble pas d’un intérêt majeur et peut être même déstabilisant psychologiquement.
La motivation réelle et le terrain psychologique du patient doivent être évalués, l’intégration sociale et la vie de famille connues.
Un bilan biologique complet est nécessaire.
Outre le dosage du cholestérol et de la glycémie, le bilan hormonal, à partir de 45 ans, est également judicieux a prescrire. Il permet d’évaluer l’intensité de l’andropause et de la chute des hormones mâles dont la baisse ne semble pas en corrélation avec à un arrêt de la chute des cheveux.
Le bilan prostatique peut être nécessaire, notamment le dosage des PSA.
A partir de 40 ans, un bilan cardiovasculaire est opportun.
Enfin, il faut rappeler également, en marge de cette question des cheveux, qu’une coloscopie doit être pratiquée à partir de 50 ans et répétée régulièrement, le cancer du colon restant le cancer le plus fréquent chez l’homme.

LE TRAITEMENT

Le traitement de la calvitie est avant tout du domaine chirurgical. Nous verrons d’abord les différentes techniques, puis leurs indications.

LES GREFFES DE CHEVEUX

Ces greffes sont en fait des greffons composés de cuir chevelu, chacun constitué de peau, de bulbes pileux et de graisse sous cutanée. Ils prennent la forme de cylindres, de 3 ou 4 mm de diamètre, qui sont prélevés au punch. Ailleurs, le prélèvement est plus fin, folliculaire, contentant un, deux, voire trois bulbes au maximum. Le nombre de cheveux dans chaque greffon est donc très variable : de 1 à 15 selon le diamètre du punch qui, à mon sens, ne doit pas dépasser 4 mm. Le prélèvement s’effectue sur la couronne hippocratique dont les cheveux, moins sensibles aux hormones mâles, ne tombent jamais. Le prélèvement est parallèle à la direction des cheveux.
Les prélèvements sont espacés de 5 mm et laissés en cicatrisation dirigée ou suturés. Ailleurs, c’est une bande horizontale de 1,5 à 2 cm de hauteur et 15 cm de longueur qui est prélevée sur la couronne en arrière de l’oreille puis suturée en 2 plans. Les greffons sont alors pris sur cette bande.
Ces greffons sont implantés en zone glabre de deux façons : soit par l’intermédiaire de punchs de diamètre légèrement inférieur à celui utilisé lors de la prise et suivant une direction adaptée à la pousse habituelle des cheveux, dans la zone considérée, soit, pour les implants folliculaires, par puncture au bistouri et dilatation par des dilatateurs. Les cheveux greffés tombent en trois semaines et commencent à repousser vers le troisième mois. La séance suivante est possible six mois après la première.
L’efficacité des greffons dépend de leur pouvoir de couvrance, c'est-à-dire de la qualité des cheveux de la couronne (les cheveux noirs ou frisés couvrant mieux que les cheveux blonds), de leur densité au cm2 et de leur diamètre.
Plus on se rapproche de la lisière chevelue antérieure, plus la taille des greffons implantés doit être fine pour terminer, sur la lisière frontale antérieure visible et sur les golfes par une bande de greffes folliculaires très fines (1,2 ou 3 bulbes par greffon) : l’aspect obtenu sera naturel.
Il faut conserver la forme des golfes frontaux et ne jamais chercher à les combler de façon plus ou moins rectiligne.
Il faut également éviter l’élargissement cicatriciel dans les zones de prise du greffon, surtout chez les blonds, et anticiper la chute des cheveux afin que les greffons soient bien prélevés dans les zones où les cheveux ne tomberont jamais.
Enfin, la prise des greffons contre-indique bien souvent tout autre type de traitement chirurgical de la calvitie.


LA REDUCTION TONSURALE

.	Aspect avant le premier temps opératoire Aspect avant le premier temps opératoire Aspect avant le deuxième temps opératoire Aspect après le deuxième temps opératoire

Le premier temps pré opératoire	Vue après 2 temps de réduction tonsurale

L’EXPANSION TISSULAIRE

Elle consiste à expandre le cuir chevelu au moyen d’une ou plusieurs prothèses gonflables, qui sont placées sous la galéa et gonflées progressivement. C’est une excellente méthode en cas d’alopécie cicatricielle chez le brûlé, mais chez un patient normalement occupé, les 2 à 3 mois de gonflage et la déformation du cuir chevelu qui en résulte, rendent cette technique inadaptée, sauf exception.
Les extenseurs cutanés sont des dispositifs qui sont placés sous la peau et qui l’étirent, par l’intermédiaire de crochets. Leur but serait d’augmenter la largeur théoriquement possible des excisions, lors, par exemple d’une réduction tonsurale. Ils sont peu employés car ils imposentent un temps supplémentaire d'installation avec tous les risques septiques inhérents à l’implantation sous la peau d’un matériel étranger, d'autant que leur efficacité semble encore devoir être démontrée plus précisément.


LES LAMBEAUX

Le but initial des lambeaux de cuir chevelu est de recréer une ligne chevelue frontale antérieure, partielle ou totale.
Si les cheveux sont portés longs, ils couvrent alors vers l’arrière la calvitie qui peut également être comblée par des greffons, d’autres lambeaux ou par des réductions tonsurales
Le lambeau de J.C. Dardour me semble le mieux adapté. La peau chevelue est prise dans la région temporale, en avant de l’oreille. Le pédicule de 3,5 cm de largeur est supérieur puis il descend sur 10 à 15 cm, verticalement, en se rétrécissant. Sa pointe inférieure se recourbe vers l’avant et s’élargit.
Le prélèvement en un temps et la direction finale de l’implantation des cheveux vers l’avant sont des arguments convaincants. En revanche, s’il est exécuté de façon bilatérale, la direction des cheveux ne s’harmonise pas. Son indication doit donc être unilatérale, en suivant la courbure du golfe frontal et en prévoyant une greffe capillaire très fine sur quelques millimètres en avant de sa cicatrice antérieure.
Le résultat est d’autant plus flatteur que le cuir chevelu est laxe, autorisant une fermeture sans tension et invisible de la zone de prise, en avant de l’oreille. Certains auteurs ont associé ce lambeau au lifting cervico facial, ce qui me semble une idée intéressante, afin d’utiliser, au mieux, l’excès de peau chevelue habituellement réséqué dans la région temporale au cours de tout lifting cervico facial.

LES INDICATIONS

Elles sont variables suivant :

l’âge et le désir du patient ; l’évolutivité, le type et la surface de la calvitie ; la qualité des cheveux restants : diamètre, densité et couleur.

Dans tous les cas, certaines règles d’hygiène, dont certaines sont très personnelles, subjectives et non prouvées, sont à mon sens importantes:

Certains traitements médicaux peuvent être tentés :

Quand ces mesures d’hygiène sont respectées et que les traitements médicaux sont insuffisants, un plan thérapeutique chirurgical de la calvitie est peut-être envisager. Il est pour ma part le suivant :

réduction tonsurale itérative : deux à trois temps opératoires espacés chacun d’environ 3 mois ; puis, greffons antérieurs devenant de plus en plus fins à proximité de la ligne chevelue frontale afin d’éviter l’aspect de « cheveux de poupée » ; parfois, un lambeau temporal unilatéral, peut être judicieux, mais toujours noyé dans greffons car une cicatrice frontale antérieure non masquée est, à mon sens, toujours visible et peu naturelle.

CONCLUSION

Il n’existe pas une technique pour traiter la calvitie, mais de nombreuses techniques chirurgicales. La « dermatologie capillaire spécialisée » est donc à proscrire. Certains médecins ne font que des greffons ce qui est insuffisant à double titre :

d’abord, sur certains types de cheveux notamment blonds, les greffons seuls ne donneront jamais de résultats satisfaisants. En effet, comment avec au plus 5 000 cheveux transplantés peut on combler efficacement une calvitie moyenne correspondant à une perte de 50 000 cheveux ? la prise de greffons de façon non contrôlée condamne certaines possibilités de chirurgie ultérieure.

Technique et tactique sont les deux maîtres mots pour réussir à satisfaire les désirs maîtrisés de son patient.