Patrice Hilligot
La chirurgie intime
 
PATRICE HILLIGOT
 

La chirurgie réparatrice Les tumeurs cutanées bégnignes et malignes

BRULURES
CANCER DU SEIN (reconstruction mammaire)
CICATRICES
TUMEURS


 LES TUMEURS CUTANEES BENIGNES ET MALIGNES :

LEURS TRAITEMENTS

     
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Pourquoi peut on encore mourir aujourd'hui en France d'un cancer de la peau ? Alors que ce « bouton » qui vient d’apparaître ou de se modifier inquiète toujours, alors qu'un seul geste de bistouri est salvateur !

Certaines tumeurs bénignes, tels les grains de beauté, encore appelés naevi naevo cellulaires, peuvent se cancériser en mélanomes. En revanche, une tumeur cancéreuse peut apparaître, sans lésion préexistante, sur peau saine., et l’on remarque que cette tumeur inquiète souvent le patient qui, malgré tout, ne consulte pas immédiatement. Cette négligence est parfois fatale car de la précocité du diagnostic et du traitement dépend le pronostic.
C'est répéter, qu'une tumeur cutanée qui apparaît, ou une qui se modifie, impose une consultation immédiate auprès de son médecin.

L'exposition solaire intense, surtout sur une peau blanche, est un des facteurs majeurs qui favorise la transformation maligne. En cas de mélanome, une cellule de la peau (le mélanocyte) se dérègle, commence à se multiplier très vite et sans arrêt. A cause d'une seule cellule, qui échappe aux phénomènes normaux de régulation, de la multiplication cellulaire, le corps entier est bientôt bloqué et s'éteint. Au début, la guérison est aisément possible, en enlevant ces quelques cellules d'un geste de bistouri. Plus tard, les cellules ont déjà disséminés plus loin dans l'organisme : ce sont les métastases et là, tout se complique. Et des visages, qui ont imprégné ma mémoire, hantent mon esprit...c’était trop tard.

Le but de cette étude n'est pas de dresser un catalogue de toutes les tumeurs cutanées existantes mais de se limiter aux plus fréquentes et aux plus dangereuses.
Le traitement sera orienté vers les tumeurs de la face, souvent plus difficile à traiter et pour lesquelles j'évoquerai quelques évolutions techniques personnelles présentées sous la forme de cas cliniques.

 LES TUMEURS BENIGNES

LES NAEVI NAEVO CELLULAIRE OU GRAINS DE BEAUTE

Les naevi ou naevus en cas d'acceptation grecque, sont des tumeurs bénignes pigmentées d'origine mélanocytaire (cellules qui donnent la pigmentation à la peau), qui se développent à partir de la couche basale des l'épiderme. Ces naevi siègent soit à la jonction dermo épidermique (naevus jonctionnel), soit dans le derme (naevus dermique pur), soit dans ces deux zones (naevus composé).
Ce sont les naevi jonctionnels qui, sous l'effet de plusieurs co-facteurs, (notamment l’exposition solaire répétée, les facteurs génétiques, l’irritation mécanique) sont le plus souvent susceptibles de se cancériser sous forme de mélanomes.
Les naevi sont rarement congénitaux, apparus alors dès la naissance. Plus souvent, ils sont acquis, se développant à la puberté ou à l'adolescence. Un adulte jeune possède en moyenne une cinquantaine de naevi sur tout le corps. Ils disparaissent, petit à petit, à partir de la cinquantaine. Le plus souvent, leur taille est petite, inférieure à 9 mm de diamètre. Ils sont parfois plus étendus, et alors congénitaux, pouvant confiner vers les naevi appelés géants, qui sont , chez l'enfant, successibles de se cancériser. Leur ablation (ou exérèse) s'impose précocement. Un naevus qui se transforme ne correspond pas toujours, au début, à un naevus cancérisé. Il peut s'agir d'un simple naevus dysplasique correspondant à une prolifération mélanocytaire avec atypies cytologiques au niveau de la zone de jonction, sans signe histologique de cancer. Si ce naevus dysplasique n’est pas enlevé, il se cancérise plus ou moins rapidement.

Naevus
« ou grain de beauté »

Naevus
géant de la cuisse

Verrues séborrhéiques
pigmentées

Certaines lésions peuvent ressembler à des naevi :

- la verrue séborrhéique : très fréquente à partir de 50 ans, souvent multiple et pouvant être pigmentée ;
- le naevus verruqueux : apparaissant à la naissance ou chez l’enfant, sous la forme d’une plaque ou d’une ligne, pouvant également être pigmentée, notamment dans le cuir chevelu ;
- les lentigos (taches de vieillesse) et les éphélides (taches de rousseur).

Quelques règles de prévention sont à retenir :
- éviter l’exposition solaire sans protection, et les « coups de soleil » chez l’enfant comme chez l’adulte afin d’éviter la cancérisation d’un grain de beauté en mélanome : à fortiori en cas de mélanome retrouvé chez un ascendant ;
- sur ses bords, qui étaient auparavant nets ;
- sur sa surface, qui était plane ;
- dans sa coloration, qui était uniforme, le le tout s’accompagnant d’une fréquente augmentation de volume.
- le moindre doute sur la nature d'une tumeur cutanée impose une exérèse complète de la lésion avec examen histologique systématique dans un laboratoire rompu à l'histologie dermatologique ;
- tout grain de beauté qui a saigné ou qui est traumatisé par le rasage ou par un vêtement (ceinture, soutien gorge) doit également être enlevé ;
- tout grain de beauté apparu récemment doit faire l'objet d'une surveillance très attentive ;
- enfin, tout grain de beauté situé dans le cuir chevelu et difficile à surveiller, ou siégeant sur les mains et les pieds, dont la cancérisation sur un mode acral est dramatique, doivent également faire l'objet d'une exérèse préventive. A noter, que certains naevi se développent sur les muqueuses buccales ou génitales, dans l'œil, ou sous les ongles, simulant alors un hématome unguéal post traumatique  ;
l'exérèse de toute lésion cutanée doit être suivie par un examen histologique de la pièce confiée à un laboratoire d'histologie rompu à la pathologie cutanée.

- Plus de 2 000 nouveaux cas de mélanome apparaissent en France chaque année et le pronostic de cette tumeur dépend de la précocité du diagnostic. : . En effet, ce se sont l'épaisseur de la tumeur , mesurée en mm, et sa localisation, qui sont les deux éléments majeurs du pronostic.
- Un tiers des mélanomes sont des cancers de la peau, parfois gravissimes qui se développent à partir d'un naevus préexistant bénin.
- Deux tiers des mélanomes apparaissent sur peau saine. Rarement , se sont des métastases ganglionnaires ou cutanées qui sont révélatrices. Si le diagnostic est précoce , la guérison est presque toujours possible.
- Retrouvé a peu près d'égale fréquence chez l'homme et chez la femme, le mélanome touche souvent les membres inférieurs chez la femme et plus fréquemment le tronc chez l'homme. Il est exceptionnel chez l'enfant et apparaît plutôt vers la quarantaine.
- L'exposition solaire augmente la fréquence de ce cancer, notamment sur une peau blanche trop exposée au soleil. C'est dire l'importance de la protection solaire par écran total et particulièrement la protection des «  coups de soleil  » chez l'enfant, semblant augmenter la fréquence du mélanome à l'âge adulte.
- On connaît enfin la plus grande fréquence du développement du mélanome chez la femme enceinte ainsi qu'en cas d'irritation par les vêtements (soutien gorge, slip, ceinture) ou rasage .

haut de page LE MELANOME

Ce cancer représente 3% des cancers cutanés, mais en revanche, 2/3 des décès par tumeurs cutanées.
Le mélanome présente deux aspects possibles : soit plan (ou SSM), soit nodulaire.

- Plus de 2 000 nouveaux cas de mélanome apparaissent en France chaque année et le pronostic de cette tumeur dépend de la précocité du diagnostic. : . En effet, ce sont l'épaisseur de la tumeur , mesurée en mm, et sa localisation, qui sont les deux éléments majeurs du pronostic.
- Un tiers des mélanomes sont des cancers de la peau, parfois gravissimes qui se développent à partir d'un naevus préexistant bénin.
- Deux tiers des mélanomes apparaissent sur peau saine. Rarement , se sont des métastases ganglionnaires ou cutanées qui sont révélatrices. Si le diagnostic est précoce , la guérison est presque toujours possible.
- Retrouvé a peu près égale fréquence chez l'homme et chez la femme, le mélanome touche souvent les membres inférieurs chez la femme et plus fréquemment le tronc chez l'homme. Il est exceptionnel chez l'enfant et apparaît plutôt vers la quarantaine.
- L 'exposition solaire augmente la fréquence de ce cancer, notamment sur une peau blanche trop exposée au soleil. C'est dire l'importance de la protection solaire par écran total et particulièrement la protection des «  coups de soleil  » chez l'enfant, qui semble augmenter la fréquence du mélanome à l'âge adulte.
- On connaît enfin la plus grande fréquence du développement du mélanome chez la femme enceinte ainsi qu'en cas d'irritation par les vêtements (soutien gorge, slip, ceinture) ou rasage .


Les facteurs du pronostic

La prévention est essentielle car, nous l'avons vu, de la précocité du diagnostic dépend, en grande partie, le pronostic.
Cette tumeur semble d'abord avoir une phase d'extension superficielle, sans risque de métastases, puis elle envahie ensuite le derme vers la profondeur : c'est la phase nodulaire, qui elle est métastasiante.

Deux critères pronostiques sont fondamentaux :

- l’indice de Breslow, qui représente l’épaisseur maximale de la tumeur mesurée en millimètres et est le facteur pronostic essentiel :
- inférieur à 1 mm : bon pronostic ;
- supérieur à 2 mm : pronostic plus réservé ;
le siège de la lésion, par ordre de gravité croissante : jambe, tronc, cou et enfin tête.

A part ces deux critères pronostic fondamentaux, il faut citer le niveau de Clark, qui est le niveau d'invasion histologique de la peau en profondeur :
- 1 : épiderme ;
- 2 : derme papillaire superficiel ;
- 3 : derme papillaire complet ;
- 4 : derme réticulaire ;
- 5 : atteinte de l’hypoderme ;


Le traitement

Il est avant tout chirurgical.
En cas de doute sur la cancérisation, la tranche de section de l'exérèse initiale doit passer au large en superficie ( de 5 mm à 10 mm des bords de la tumeur, en fonction de la localisation ) et également au large en profondeur, emportant une bonne partie de l'hypoderme, c'est-à-dire de la graisse située au dessous de la lésion . Aucun décollement cutané n'est toléré lors de la fermeture de la perte de substance afin d'éviter toute dissémination de cellules cancéreuses . L'analyse histologique extemporanée de la lésion, c'est-à-dire son analyse au microscope pendant l'intervention, est inutile. Il faut toujours attendre les résultats de l'analyse histologique définitive, effectuée non plus au bloc opératoire, mais au laboratoire, qui seule permet de confirmer le diagnostic et de préciser le niveau d'envahissement local (niveau de Clark et surtout l'épaisseur de la tumeur selon Breslow).
Quand le diagnostic de mélanome est confirmé, un second temps opératoire est le plus souvent obligatoire.
Il s'agit d'une exérèse complémentaire élargie, permettant d'enlever d'éventuelles cellules cancéreuses restantes, ayant migrées autour de la lésion initiale, et qu'il faut enlever, afin d'éviter toute métastase ou récidive locale. Ce temps est essentiel, et en accord avec mon Maître, Le Professeur Pierre Banzet, les exérèses complémentaires se doivent d’être larges, dépendant avant tout du siège de la tumeur et de son épaisseur selon Breslow :

- épaisseur inférieure à 1 mm : il faut enlever 1 cm de peau de part et d'autre de la cicatrice résiduelle après l'exérèse initiale de la tumeur. Cette exérèse peut être supérieure à 1 cm si la laxité de la zone autorise une suture facile et sans décollement cutané ;
- épaisseur entre 1 et 2 mm : l'exérèse est d'au moins 2 cm de tissu de chaque côté de la lésion initiale ;
- épaisseur supérieure à 2 mm : il faut enlever au moins 5 cm de part et d'autre de la lésion initiale.
Pour ma part, l'exérèse emporte toujours le fascia musculaire, situé en regard de la face profonde de la tumeur. La réparation de la perte de substance s'effectue toujours sans aucun décollement superficiel ou profond. Cette réparation, qui contre indique donc tout type de lambeau, se résumer à une suture simple sans décollement ou à une greffe dermo épidermique, prélevée à distance, sur le membre opposé en cas de tumeur du membre inférieur. Cette greffe habituellement de peau très mince est mise en place juste après l'exérèse tumorale. La greffe de peau épaisse, de prise plus délicate, ne garde que quelques indications, et nottamment sur le visage, pour des raisons esthétiques.

Certaines localisations imposent un traitement particulier :

- le doigt, ou l'amputation est justifiée sauf quand l'épaisseur selon Breslow est inférieur à 0,5 mm ;
- le nez, où l'exérèse doit être large et impose une reconstruction secondaire par lambeaux à distance ;
- l'oreille, où l'exérèse doit souvent être complétée par un curage jugulo-carotidien si l'épaisseur de la lésion initiale est importante ;
- le membre inférieur où l' examen radiographique des voies lymphatiques (lymphographie) est systématique,en cas de ganglion inguinal palpable ou quand la lésion siège sur le tiers inférieur de jambe ou sur le pied. Le diagnostic d'envahissement ganglionnaire est souvent difficile. Au moindre doute, il faut enlever le ganglion et l'analyser histologiquement pendant l'intervention. S'il est envahi, un curage inguinal large est effectué, emportant l'aponévrose inguinale superficielle et la crosse de la veine saphène interne. Les même règles s'appliquent pour le creux axillaire .

Dès le traitement chirurgical initial effectué, un bilan complet, initial, de l'extension de la maladie est obligatoire, avec en premier lieu, un scanner cérébral, thoracique et abdominal de référence, ainsi qu'une scintigraphie osseuse. En l'absence de métastases, une surveillance par examen clinique, radiographie pulmonaire (face et deux profils) et échographie hépatique très régulièrement effectués, suffisent. Des bilans biologiques complets sont également nécessaires au début, puis lors de la surveillance, comportant en particulier le bilan hépatique et des dosages spécifiques.
Classiquement, la chimiothérapie n'est nécessaire que pour une lésion dont l'épaisseur dépasse 2 mm . Néanmoins, à partir 1,5 mm , quelque soit la localisation, une consultation de principe auprès d'un chimiothérapeute compétent me semble judicieuse.


En conclusion :

Il faut connaître quelques formes particulières de mélanomes. Outre les formes sous unguéales et acrales ( touchant les extrémités), ou muqueuses (buccale, nasale, intestinale) , il faut insister sur la mélanose de Dubreuil, qui est une lésion pré cancéreuse ayant l'aspect d'une tâche pigmentée, située souvent sur le visage et apparaissant après 50 ans. Cette lésion peut dégénérer en mélanome superficiel, le plus souvent sans donner de métastases. La surveillance dermatologique de cette mélanose est de règle. Parfois, une exérèse préventive peut être décidée.
Enfin, les mélanomes de l'enfant sont très rares. Ils sont à différencier du mélanome juvénile de Spitz, touchant souvent le visage, rose pâle, bien limité et qui est bénin.

LE CARCINOME BASOCELLULAIRE

Les carcinomes basocellulaires sont des lésions très fréquentes, (60% des cancers cutanés) faisant, certes, partie de la famille des cancers, mais ne donnant jamais de métastases, c'est-à-dire d'envahissement sà distance. On en meurt donc pas , mais attention, si on laisse évoluer cette lésion, c'est l'ulcération qui dominera, entraînant parfois des mutilations extrêmement importantes , notamment sur le nez ou l' oreille, cas « historiques » que tous les « anciens », dans les campagnes françaises, connaissaient.
Cette lésion survient sur une peau blanche et sa fréquence augmente avec l'âge. L ' épithélioma basocellulaire d' un adulte jeune de 20 ans est néanmoins possible.
L'exposition solaire est encore un facteur favorisant souvent retrouvé. Cet épithélioma se développe sur peau saine ou sur des lésions préexistantes, telles les kératoses pré épithéliomateuses ou le naevus sébacé.
Il siège surtout sur le nez et autour du nez puis par ordre de fréquence décroissante, sur le reste du visage, le cou, la partie découverte supérieure du thorax et enfin, sur tout le reste du corps.
Un patient qui développe un épithélioma basocellulaire semble prédisposé à en développer d'autres, sur une autre partie du corps, parfois semble-t-il de manière cyclique : 2 ou 3 lésions se succèdent sur une courte période suivie d'une phase de latence pouvant durer de nombreuses années, voire être définitive.

Le carcinome bsocellulaire présente deux signes classiques assez caractéristiques :

Carcinome basocellulaire plan cicatriciel avec perles pathognomoniques ou carcinome nodulaire ulcéré
- l'évolution : c'est souvent une lésion, qui au départ croûteuse, se développant sur quelques millimètres carré , voire un centimètre carré , et qui brutalement semble disparaître. Pendant quelques semaines, le patient pense être guéri, puis la lésion se développe à nouveau , de manière plus rapide et souvent beaucoup plus largement ;
- la perle translucide, sorte de petite lentille blanchâtre , plus ou moins volumineuse, enchâssée dans l'épiderme et qui est pathognomomique.

Les différents types cliniques et histologiques :

- le carcinome basocellulaire nodulaire : il est représenté par une papule ou un nodule lisse, grisâtre, télangiectasique, translucide, contenant des éléments perlés. Ce type de carcinome augmente progressivement de taille. La forme clinique de carcinome basocellulaire plan cicatriciel et/ou à bordure perlée appartient à cette variété de carcinome basocellulaire nodulaire ;
- le carcinome basocellulaire superficiel : représenté par une plaque rouge, plane et lisse, avec ou non de petites croûtes superficielles, les perles étant le plus souvent invisibles à l’œil nu. Ce carcinome prédomine sur les régions couvertes du corps ;
- le carcinome basocellulaire sclérodermiforme : représenté par une plaque blanche, déprimée, brillante, mal limitée, ressemblant à une cicatrice blanchâtre, d’évolution lente ;
enfin ces trois types clinques peuvent présenter un aspect pigmenté et/ou ulcéré.

Les quatre types histologiques sont les suivants :

- les carcinomes basocellulaires nodulaire et superficiel, ayant en commun des cellules basaloïdes dont les noyaux sont agencés en palissades en périphérie. En revanche, si dans la forme nodulaire, ces cellules basaloïdes forment des massifs bien limités dans le derme, dans la forme superficielle, les cellules basaloïdes forment de petits foyers multiples appendus à la face profonde de l’épiderme ;
- les carcinomes basocellulaires infiltrants, correspondent au carcinome basocellulaire trabéculaire et micro nodulaire avec des foyers petits, mal limités, pouvant envahir l’hypoderme et ayant le plus souvent un agencement non palissadique, sous forme de travées (carcinome basocellulaire trabéculaire) ou sous forme de multiples petits îlots (carcinome basocellulaire micro nodulaire) ;
- les carcinomes basocellulaires sclérodermiformes, forment des cordons effilés, sans agencement palissadique, au stroma scléreux, aux cellules peu différenciées, touchant toute la hauteur du derme et parfois l’hypoderme ;
en fait, tous les types histologiques peuvent s’associer : c’est la composante de plus mauvais pronostic qui est alors retenue. L’épiderme peut parfois être touché : c’est la forme métatypique. Les formes histologiques les plus agressives sont : les formes infiltrantes, sclérodermiformes et métatypiques.

En définitive, les formes de carcinomes basocellulaires de mauvais pronostic sont les suivantes :

- type clinique sclérodermiforme (ou mal limité) ;
- forme histologique agressive (sclérodermiforme, infiltrante ou métatypique) ;
- forme récidivée ;
- forme nodulaire, le nodule ayant un diamètre supérieur à 1 cm, localisé sur des zones à haut risque de récidive (nez et zones péri orificielles de la tête).

Très souvent l'évolution se fait vers l'ulcération, soit secondaire à un épithélioma basocellulaire plan ou nodulaire, soit, d'emblée, dans l'ulcus rodens, pouvant entraîner rapidement de grande mutilations.L'évolution est caractérisée par sa grande lenteur, sauf peut être au début, et par l'absence de métastase.

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Carcinome baso cellulaire nodulaire tatoué : l’exérèse va passer à 5 mm des berges

Le traitement

Il repose sur l'exérèse chirurgicale large, souvent précédée d'une biopsie, réalisée par le dermatologue, qui confirme le diagnostic.

Selon l’ANAES, la marge de sécurité, c'est-à-dire la distance entre les bords de la tumeur et la ligne de section chirurgicale doit être de 3 à 4 mm en cas de carcinome de bon pronostic et de 5 mm à 15 mm en cas de tumeur de mauvais pronostic : 5 mm si la tumeur est bien limitée, pouvant aller jusqu’à 15 mm en cas de tumeur récidivée ou sclérohypodermique dermiforme. En profondeur, la marge de sécurité de l’exérèse doit être profonde, hypodermique.

En fait, c'est l'expérience et l'analyse minutieuse des contours du carcinome qui permettent au mieux d’évaluer la marge de sécurité afin d'enlever la totalité de la lésion.
- Ayant peut être traité plus d'un millier de carcinomes, certaines règles d'exérèse me paraissent importantes :
- le marquage des bords : les bords de la lésion sont initialement marqués. Fréquemment, de petits vaisseaux arrivent de la périphérie vers les bords de cette lésion, et sont visibles sur quelques millimètres. Il faut toujours les enlever et tracer un deuxième cercle périphérique qui les contourne et les englobe. Enfin, en fonction de la localisation, du type de carcinome basocellulaire et de l'expérience, un, deux ou trois millimètres de marge de sécurité supplémentaire sont nécessaires ;
- la lésion, une fois enlevée, doit toujours être orientée par une encoche sur son bord supérieur ou sur le côté où l’exérèse semble le plus « limite », avant d'être confiée à un histologiste rompu à la pathologie cutanée. L'examen histologique permettra de confirmer le diagnostic et d'affirmer que la totalité de la lésion
a bien été enlevée avec une marge de sécurité suffisante. En cas d'exérèse insuffisante, ce qui est rarissime pour un chirurgien expérimenté, la berge cicatricielle potentiellement envahie est précisée par l'histologiste grâce à l'orientation per opératoire de la lésion.

En définitive, il faut toujours prévenir son patient que l'exérèse et donc la cicatrice définitive sera toujours beaucoup plus étendue que ne le laisse supposer la taille initiale de la lésion. Enfin, après l'exérèse du carcinomes, la conduite à tenir face à la réparation de la perte de substance est variable suivant les auteurs :

- certains font analyser la lésion en extemporané, c'est-à-dire pendant l'intervention , ce qui nécessite la présence d'un médecin histologique au bloc opératoire et prend toujours beaucoup de temps  ;
- certains laissent la perte de substance ouverte, sans réparation, simplement recouverte par des pansements gras, la réparation secondaire s'effectuant dans les 8 jours qui suivent et nécessitant donc un deuxième temps opératoire ; personnellement, j'effectue toujours une réparation immédiate, sans examen extemporané et ce, quelque soit le type de reconstruction envisagé, évitant ainsi un deuxième temps opératoire.
- personnellement, j'effectue le plus souvent une réparation immédiate, sans examen extemporané et ce, quelque soit la localisation de la tumeur, son type histologique et le type de reconstruction envisagé, évitant ainsi un deuxième temps opératoire.
Sur près d'un millier de cas d'exérèse , je n'ai constaté que trois cas d'exérèses «  limites », ayant nécessités une exérèse complémentaire sur la berge cicatricielle concernée , définie à partir de l'orientation initiale per opératoire de la lésion . Dans ces trois cas, l'histologie n'a jamais découvert de tumeur restante.

Quant au type de réparation chirugicale, il repose, dans l'immense majorité des cas, sur l'exérèse fusiforme et la suture simple immédiate , surtout quand la lésion siège sur les membres, le tronc et le cou. Quand l'exérèse suture est impossible, l'utilisation de lambeaux locaux, particulièrement sur la face , s'impose. Les greffes ou la cicatrisation dirigée par pansements gras répétés, sans fermeture, donnent souvent de mauvais résultats esthétiques.
La radiothérapie est réservée au cas très envahissants, dont l’exérèse est incomplète ou impossible, notamment dans la fosse temporale, chez des personnes très âgées et en état général précaire .


En conclusion

Cette tumeur est très fréquente et est « bénigne », malgré sa terminologie cancéreuse à cause de l'absence de métastases.
L'exérèse doit être complète, ce qui est confirmé par l'analyse histologique. La guérison est alors définitive.
Le développement dans une autre localisation peut se rencontrer, d'où l'importance, en cas de carciniomes basocellulaires, d'une surveillance cutanée tous les six mois par son médecin référent ou son dermatologue, afin de dépister des formes débutantes et de les traiter par des applications d 'azote liquide. La surveillance doit alors être très rigoureuse et la persistance de la lésion impose une exérèse chirurgicale .


LE CARCINOME SPINOCELLULAIRE

Cette lésion epithéliomateuse, contrairement à l’épithélioma basocellulaire, peut donner des métastases.
Elle est caractérisée histologiquement par une production de kératine et surtout par sa prédisposition à survenir sur des lésions cutanées épithéliomateuses existantes . Elles se développent sur peau blanche et particulièrement après 40 ans, chez des sujets dont l’exposition au soleil a été forte.
Elle siège, dans la majorité des cas, sur la face et les mains, Le carcinome spino cellulaire complique souvent une lésion pré epithéliomateuse appelée kératose atypique. Habituellement, il s’agit d’une lésion hémorragique, reposant sur un socle induré. La forme végétante, ulcérée en son centre est la plus fréquente.
Les kératoses d'origine actinique et / ou séniles sont les plus fréquentes. Elles touchent les zones découvertes des sujets à peau claire et sont secondaires à l'exposition solaire. Ce sont des macules, légèrement pigmentées, recouvertes d'un enduit kératosique. Ces kératoses peuvent évoluer vers les carcinomes baso ou spinocellulaire. Outre la radiodermite chronique et le naevus verruco sébacé de Jadassohn (placard alopécique de l'enfant situé dans le cuir chevelu et qu'il faut enlever : 25% de dégénérescence, surtout en carcinome basocellulaire) ; Il faut insister sur la maladie de Bowen qui est un véritable épithélioma in situ érythémato squameux à bords nets dégénérant en spinocellulaire. (pop up Bowen) Enfin, toute lésion cutanée chronique (ulcère, brûlure, cicatrice) peut dégénérer en spinocellulaire. Il faut y penser Habituellement, il s'agit d'une lésion hémorragique, reposant sur un socle induré. La forme ulcéreuses et bourgeonnante est la plus fréquente.

Carcinome spino cellulaire de la main

Il faut connaître la possibilité de forme muqueuse, notamment sur la lèvre inférieure, le pénis, la vulve et l'anus.

Il faut savoir différencier ce carcinome du kérato acanthome qui est souvent localisé à la face et croît très vite, en quelques semaines, sous la forme d'un nodule dont le sommet est souvent en creux. Le kérato ancanthome, contrairement au spino cellulaire, est bénin et évolue spontanément vers la régression cicatricielle.

Le traitement est avant tout chirurgical et large : 1 cm de marge de sécurité pour les forme débutantes, pouvant aller jusqu'à 3 ou 5 cm, dans les formes plus évoluées, surtout dans leur formes muqueuses. Il faut systématiquement rechercher des adénopathies régionales, particulièrement dans les formes ulcérées.

En conclusion, le diagnostic est habituellement facile et ganglionnaire éventuel règle le pronostic. (50% de survie à 5 ans en cas d'envahissement ganglionnaire)


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LES TUMEURS BENIGNES FREQUENTES

Outre les naevi, il faut citer :

- les kystes, le plus souvent, sébacés. Un kyste infecté doit d'abord faire traiter l'infection. Quelques mois après l a cicatrisation complète , il est nécessaire d'enlever tous les débris kystiques profonds cicatriciels , de manière à éviter toute récidive ;
- le lipome, extrêmement fréquent, unique ou multiple, il est au mieux enlevé, quand il devient esthétiquement gênant, par lipoaspiration, permettant de limiter l'incision cutanée à moins de 1 cm , quelque soit le volume de ce lipome. Cette aspiration est toujours complétée par l'exérèse de son architecture fibreuse, permettant d'éviter toute récidive
;

Lipome pédiculé

- l'histiocytofibrome, très fréquent, il est dur et enchâssé dans la peau. Il est nécessaire de l'enlever avec une petit marge de sécurité afin d'éviter toute récidive ;
- le molluscum pendulum, il s'agit d'une petite lésion pédiculée qui entre parfois dans le cadre d'une véritable maladie de Recklinghausen ou une sclérose tubéreuse de Bourneville ;
- le xanthélasma,
est une tumeur bénigne développée préférentiellement sur les paupières, donnant des plages jaunâtres, esthétiquement très gênantes. Pour éviter les fréquentes récidives, ma technique originale associée à l'exérèse de la lésion, une ablation en profondeur du muscle orbiculaire, et d'une partie de la graisse péri orbitaire située en regard. La cicatrice reste toujours inflammatoire en post opératoire.

Les autres tumeurs sont beaucoup moins fréquentes :

- la « loupe » du cuir chevelu, contenant de la kératine dérivée de la gaine externe de la racine des cheveux.
- le pilomatrixome, dérivé de la matrice du poil et ayant une forme nodulaire très dure chez l'enfant ;
- les angiomes, hémangiomes et autres tumeurs vasculaires ;
- et enfin les neuro fibromes, le plus souvent dans le cadre d'une maladie de Recklinghausen dont certaines formes sont très invalidantes.
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 CONCLUSION

Toute lésion cutanée douteuse impose une exérèse ou biopsie immédiate car, seul l'examen histologique de la lésion peut confirmer le diagnostic de bénignité ou de malignité.

Si un grain de beauté est enlevé dans sa totalité , son ablation, contrairement à certaines idées reçues ne favorise pas le développement d'un cancer.

L'exérèse d'une tumeur cutanée, quelque soit sa taille, impose d'être effectuée dans un milieu chirurgical, avec des conditions d'asepsie parfaite, par un opérateur entraîné à la chirurgie dermatologique.

Il faut toujours éviter l'exposition solaire sans protection, ainsi que les « coups de soleil », chez l'adulte comme chez l'enfant.


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Docteur PATRICE HILLIGOT - Chirurgie esthétique, plastique et reconstructrice

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