Chirurgie esthétique des seins, réduction mammaire

Tous droits réservés - Patrice Hilligot 2004
Docteur Patrice Hilligot - Chirurgie esthétique, plastique et reconstructrice
Tél : 01 47 20 54 52 Fax : 01 47 20 73 24 contact@patrice-hilligot.com

L'HYPERTROPHIE MAMMAIRE

INTRODUCTION

DEFINITION

L’hypertrophie mammaire est définie par un volume trop important du sein, variant de 300 à 1 500 gr, rarement plus. L’invalidité qui en résulte est autant physique que psychologique, entraînant parfois une véritable infirmité, avec perte de confiance en soi, avec blessure narcissique, difficultés d’habillement, arrêt de la pratique du sport.
La dissimulation des seins, pour échapper au regard des autres, peut conduire à des anomalies physiques de positionnement des épaules vers l’avant et de courbure des vertèbres dorsales en cyphose, encore accentuées par le poids des seins.

LES BASES DU TRAITEMENT

Le traitement est représenté par l’intervention de réduction mammaire.
La technique consiste à enlever de la glande qui sera toujours analysée au microscope, sur le plan anatomopathologique, afin de dépister une éventuelle tumeur.
A cette exérèse de glande est associée à une exérèse de peau permettant d’adapter la peau au volume glandulaire restant.
La plaque aréolo mamelonnaire est toujours repositionnée idéalement selon la longueur de l’hémi base thoracique antérieure et des segments I, II, et III qui en découlent. Comme il à été d’écrit dans l’anatomie artistique des seins du chapitre précédent.

LA CICATRICE

Toute exérèse de peau crée une cicatrice. Au chirurgien de minimiser la rançon cicatricielle sans négliger la beauté du galbe du sein et la pérennité du résultat.
Cette cicatrice doit être courte et réalisée suivant une technique impeccable.

Cicatrice courte
La cicatrice est située autour de l’aréole, à l’union des peaux de couleurs différentes, et s’étend verticalement suivant le segment III, du bord inférieur de la plaque aréolo mamelonnaire jusqu’au sillon sous mammaire.

Certes minimale, cette cicatrice permet néanmoins de traiter la majorité des problèmes d’hypertrophie. Nul besoin, dans l’immense majorité des cas, d’effectuer une cicatrice
horizontale dans le sillon sous mammaire qui, dans tous les cas,si elle assiste doit être doit être inférieure à 5 cm de longueur.
On ne doit plus voir de très longues cicatrices horizontales car elles s’élargissent souvent, notamment en dehors, sont parfois hypertrophiques, voire douloureuses . Elles sont surtout toujours visibles, non pas en position debout, mais surtout en position allongée, semblant alors couper horizontalement le corps en deux parties.
En définitive, cicatrice courte autour de l’aréole, se prolongeant verticalement vers le bas jusqu’ au sillon sous mammaire et pas de cicatrice horizontale.

Cicatrices impeccables
Sachant qu’une cicatrice n’est jamais complètement invisible, j’insiste afin d’améliorer son aspect final, sur une technique personnelle de suture, appelée lambeau d’accolement qui sera décrit dans le chapitre des cicatrices

LES EVOLUTIONS TECHNIQUES PERSONNELLES

Outre la technique de suture, j’insiste sur une technique personnelle de découpe du pédicule porte mamelon. Le pédicule porte mamelon est le garant de la vascularisation de la plaque aréolo mamelonnaire lors de son repositionnement pendant l’intervention. Il est le plus souvent supérieur. Dans ma technique, le pédicule et fin et supéro interne, facilitant ainsi le positionnement de la plaque aréolo mamelonnaire, sans distorsion et sans perte de fiabilité vasculaire (Figure 6 et 7)
Enfin, la technique de résection glandulaire est personnelle , avec des décollements sous cutanés presque inexistants et l’absence de décollement rétro glandulaire, en prenant soin d’accoler et de projeter au maximum la zone péri aréolaire, gage de beauté du galbe et de stabilité du résultat dans le temps.

LE DEROULEMENT DE L'INTERVENTION

LE BILAN PREOPERATOIRE

Deux consultations pré opératoires auprès du chirurgien sont nécessaires, la seconde complétant la première. L’examen clinique complet note tous les antécédents médicaux et chirurgicaux, les tares, les allergies, les prise médicamenteuses.
Le bilan biologique pré opératoire est systématique et notamment les bilans lipidique – à la recherche d’anomalies des taux de triglycérides, cholestérol total et de ses fractions – et –
La consultation de cardiologie avec électrocardiogramme et au moindre doute échographie cardiaque est systématique car la découverte de petites anomalies, à surveiller ultérieurement, n’est pas rare.
La prescription de veino toniques pendant 8 jours, avant et après l’intervention me semble souvent judicieuse.
La mammographie est systématique associée, au besoin, à une échographie mammaire.
La consultation d’anesthésie est obligatoire et précédant d’au moins 3 jours l’intervention.
L’anxiété est habituelle avant toute intervention, la prescription d’un anxiolytique à faible dose, pendant 5 jours avant l’intervention est parfois nécessaire.
De nombreux documents légaux doivent lus et signés par chaque patiente : consentement éclairé, devis.
Enfin, il faut vérifier l’absence de prise de médicament contenant de l’aspirine car ils entraînent toujours un saignement per et post opératoire accrue.

LA VEILLE DE L’INTERVENTION

Lavage complet du corps et shampooing.
Désinfection des aisselles et du thorax à la bétadine par une infirmière du service.
Prise éventuelle d’un anxiolytique.
Ne rien boire, ne rien manger, ne pas fumer après minuit. Une patiente qui n’est pas parfaitement à jeun ne peut être opérée le lendemain matin.
Prescription d’anticoagulants, type hémoglobine de bas poids moléculaire en sous cutané,
à la posologie de 0,2 ou 0,3 ml suivant le poids de la patiente, pour éviter les phlébites et ses complications, certes rares dans ce type d’intervention, mais étant toujours possibles.. Il faut en connaître les facteurs favorisants qui font moduler les indications : obésité, age, diabète, prise de contraceptifs oraux, qu’il est toujours préférable d’arrêter un mois avant l’intervention, intoxication tabagique, le risque devenant important à partir d’un paquet par jour pendant 20 ans, varices des membres inférieurs, antécédents de phlébites personnels et familiaux, troubles de la coagulation connus.
Dans certains cas, des bas de contention seront portés pendant 10 jours avant, pendant et après l’intervention, jusqu’à la sortie.

L’INTERVENTION

Elle est toujours menée sous anesthésie générale et dure, selon les cas, de 2 à 3 heures.
La position opératoire est assise, bras le long du corps, en protégeant minutieusement tous les points d’appui et de compression (coudes, poignets, mains, mollets, talons).
Les photos définitives sont prises au bloc opératoire, en position debout. Les premières photos ont été prises lors de la seconde consultation pré opératoire. La numérisation et l’informatisation permettent un classement efficace de ces photos et leur impression rapide. Chaque dossier photographique est étudié la veille de l’intervention, et un plan opératoire minutieusement élaboré et qui sera, à mon sens, dans quelques années, prévu informatiquement.
Enfin, il est essentiel, pour juger les résultats, de disposer d’au moins trois photos avant (face, profil et trois quart), et trois photos après prises sous les mêmes angles, à la même distance et avec le même objectif.
Les résultats sur deux photos (une avant et une après) me paraissent aussi trompeurs voire malhonnêtes que des retouches photographiques.

Les dessins pré opératoires
Ils sont effectués au bloc opératoire, juste avant l’intervention, avec minutie, en utilisant un marqueur cutané à pointe fine et à encre indélébile.
L’axe du sein part en haut de 6 à 7 cm en dehors de la fourchette sternale suivant la longueur de l’hémi base thoracique antérieure. Cet axe passe par le mamelon du côté du sein le plus petit et, en dehors du mamelon du côté du sein le plus volumineux. Il s’étend jusqu’à 3 cm en moyenne, au dessus du sillon sous mammaire.
Le point supérieur de la future aréole est situé sur l’axe du sein de 17 à 21 cm de la fourchette sus sternale, variant en fonction :

de la longueur de l’hémi base thoracique ;
du poids de la glande qui va être réséquée lors de l’intervention ;
de la qualité de la peau du sein, anticipant ainsi le « redrapage » cutané post opératoire.

La zone de désépidermisation péri aréolaire est inscrite dans une surface de 5 cm de hauteur et de 9 cm de base.
Il est important de noter que toutes ces mesures sont prises en position debout, en soutenant légèrement le pôle inférieur du sein.

La technique opératoire
1°) Désépidermisation péri aréolaire avec exérèse cutanée fusiforme.
2°) Levée du pédicule porte mamelon supéro interne d’environ 2 cm d’épaisseur, selon une technique personnelle
3°) Exérèse glandulaire sans décollement pré musculaire ni cutané et selon une découpe originale
4°) Bâti de l’aréole : L’enroulement du lambeau porte mamelon et son positionnement ne posent jamais de problème, même en cas d’hypertrophie mammaire très importante
5°) Bâti de la verticale, avec lambeau d’accolement.
6°) Fermeture définitive de l’aréole par lambeau d’accolement et agrafage fin selon une technique personnelle.
7°) Traitement de la zone inférieure :
Exérèse glandulaire latérale interne et externe. Exérèse cutanée associée à
une bourse asymétrique .
8°) Fermeture de la verticale suivant un surjet froncé.
9°) Vérification de la position de la plaque aréolo mamelonnaire en fonction de l’hémi base thoracique antérieure.
10°) Pansement par compresses grasses imbibées de corticoïde, compressif, sauf sur les aréoles, et en croix.
11°) Drainage par un drain aspiratif de chaque côté, sortant par l’aisselle.
12°) Antibiothérapie en flash per opératoire.

LES SOINS POST-OPERATOIRES

A la clinique
Les antalgiques sont prescrits systématiquement. Cette intervention est considérée comme peu douloureuse, d’autant qu’en début d’intervention, il est effectué une infiltration de xylocaïne adrénalinée diluée à proximité des espaces intercostaux, surtout latéraux, interne et externe.
Surveillance pendant au moins 2 heures en salle de réveil, près du bloc opératoire par un personnel compétent, puis après le retour en chambre, par une infirmière diplômée d’état.
Premier lever précoce, dès le lendemain matin, afin d’éviter les phlébites.
Premier pansement au 2ème jour.
Reprise des médicaments habituellement prescrits, notamment anxiolytiques ou antidépresseurs, dès le lendemain matin, après avis médical du chirurgien ou de l’anesthésiste.
Les anticoagulants sont prescrits jusqu’à la sortie.
La sortie a lieu vers le troisième jour, quand les drainages aspiratifs ne produisent pas plus de 30 ml par 24 heures. C’est le drainage qui dicte le jour de la sortie.

A la maison
Désinfection bétadinée et pansement quotidien, par une infirmière à domicile pendant 8 jours.
Port d’une brassière compressive de sport commandée avant l’intervention, et portée dès la sortie et pendant un mois, nuit et jour.
Parfois traitement complémentaire en vitamines et en fer, une transfusion post opératoire n’étant, en principe, jamais nécessaire.
Desserrage des fines agrafes au 5ème jour et ablation de celles-ci au 7ème jour.
Ablation du fil de la cicatrice verticale au 12ème jour après l’intervention, autorisant l’arrêt des pansements.
La convalescence dure 15 jours et l’arrêt du sport est de 45 jours.
L’activité est reprise doucement et prudemment, tout mouvement douloureux devant être immédiatement interrompu.

L’EVOLUTION POST OPERATOIRE HABITUELLE

La cicatrice
Il faut insister sur l’aspect de la cicatrice, formant, au début, un bourrelet disgracieux qui évite l’élargissement secondaire. Ce bourrelet s’aplatit très progressivement en un mois.
L’œdème et l’ecchymose qui circonscrit souvent les aréoles, disparaissent en un mois.
Il existe aussi des plis horizontaux qui entourent la cicatrice verticale. Ces plis surtout nets en bas, près du sillon sous mammaire. Ils disparaissent complètement en 2 à 3 mois, quand le sein a pris sa position définitive.
Dès la disparition complète des fines croûtes qui peuvent s’appliquer sur la cicatrice, des crèmes corticoïdes sont fréquemment appliquées sur le trait cicatriciel, suivant un protocole très précis car un surdosage en corticoïdes détériore la peau.
Une plaque de gel de silicone ou une pommade de gel liquide est systématiquement appliquée toutes les nuits, principalement autour de l’aréole, pendant 6 mois. Ce gel accélère de manière empirique la maturation cicatricielle.
L’aspect final de la cicatrice ne peut être jugé qu’à un an, voire 1 an ½ après l’intervention.

Une cicatrice gonflée et rosée vers le 3ème mois après l’intervention est assez fréquente.

Cet aspect hypertrophique s’estompe progressivement pour devenir peu visible vers le 6ème mois.
Il est très important d’insister qu’une cicatrice n’est jamais complètement invisible.
Un léger élargissement, particulièrement autour de l’aréole, peut être corrigé par un tatouage, qui, entre des mains expertes, donne de magnifiques résultats.

La sensibilité aréolo mamelonnaire
Souvent diminuée en post opératoire immédiat, elle se normalise habituellement vers le 6ème mois, parfois beaucoup plus tard.

L’allaitement
Le plus souvent possible après une intervention de réduction mammaire. Il est néanmoins
déconseillé si l’on veut garder un résultat esthétique intact.

Cancer du sein
La plastie mammaire diminue le risque de cancer du sein en diminuant la masse glandulaire potentiellement cancérisable.

LES COMPLICATIONS

Elles sont rares, à la condition de prendre toutes les précautions nécessaires pour les éviter. Il s’agit d’une « véritable » intervention qui se déroule toujours sans problème, à condition de suivre scrupuleusement toutes les règles qui précèdent.

LES TROUBLES DE COMPRESSION

Dus à la position assise de la patiente sur la table d’opération, ils sont systématiquement prévenus par une protection ouatée des coudes, des poignets, des mains et des talons.
La position de l’opérée, assise, bras le long du corps, et non en croix, évite la classique élongation nerveuse du plexus brachial.

L’HEMATOME

C’est classiquement la complication la plus fréquente, mais elle reste, en fait, très rare. L’hématome doit être prévenu par un bilan biologique complet de la coagulation, effectué la veille de l’intervention, par une coagulation per opératoire minutieuse de tous les petits vaisseaux, et enfin, par un drainage aspiratif systématique et prolongé.
Un hématome se traduit par une douleur associée à un gonflement du sein. Suivant son importance, une réintervention est ou non nécessaire. Les suites sont prolongées mais le résultat esthétique est peu affecté.

L’INFECTION

Elle est exceptionnelle lorsque les précautions d’asepsie habituelles, pré, per et post opératoires sont respectées.

LA NECROSE

Elle est également extrêmement rare et peut toucher soit une partie de la glande soit une partie de l’aréole. Elle ne se voit, en pratique, que dans les réinterventions.

LES ANOMALIES CICATRICIELLES

La cicatrice pathologique
Elles sont dominées par l’hypertrophie. La cicatrice gonfle progressivement, devient rosée voire rouge, rarement douloureuse et persiste au-delà du 6ème mois. Il existe des facteurs favorisants, comme le jeune âge et la pigmentation cutanée ethnique, mais en fait, la survenue de cette complication, relativement fréquente, est difficile à prévoir.
Il faut la prévenir par l’utilisation large de crèmes corticoïdes, en application locale, adaptée et surveillée. Habituellement, l’hypertrophie se résorbe à la fin de la première année. La qualité d’une cicatrice ne peut donc être jugée qu’à 1 an. Rarement la cicatrice hypertrophique persiste après 18 mois, devenant alors ce que l’on appelle une cicatrice chéloïde, dont le traitement est chirurgical.

La cicatrice défectueuse
Cette complication est due à une faute technique, les cicatrices étant trop longues, mal placées ou élargies, et peuvent nécessiter une reprise chirurgicale. Elle doit absolument être évitée.
Par contre, un petit pli ou un léger excès graisseux, situé à proximité du sillon sous mammaire, sur le versant inférieur du segment III, peut parfois nécessiter une résection, s’il ne s’est pas totalement résorbé après un an.

CONCLUSION

Les résultats du traitement de l’hypertrophie mammaire sont le plus souvent excellents, tant sur le plan physique que sur le plan psychologique.
Les complications sont très rares, et le risque de cancer du sein est diminué.
Il faut souligner, quelque soit l’age, l’importance de la surveillance des seins opérés, de façon similaire aux seins non opérés, par auto palpation et, à partir de 38 ans, par mammographie annuelle .