reconstruction mammaire

DEFINITION

La reconstruction mammaire (RM) regroupe plusieurs types d’interventions qui ont pour but de reconstruire un sein, soit partiellement amputé après tumorectomie, soit totalement mutilé après ablation complète du sein encore appelée mammectomie.
La mammectomie ne représente que le volet chirurgical de l’ensemble des traitements du cancer du sein : radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie, curiethérapie.
Les indications thérapeutiques dépendent :

du type histologique de la tumeur et de son hormonodépendance ;

de son évolution locale (sa taille), régionale (ganglions axillaires envahis ou non), et enfin générale (existence ou non de métastase) ;

de l’état inflammatoire local ;

enfin, de l’état général de la patiente.La reconstruction mammaire est le plus souvent indiquée trois à six mois après la fin des autres traitements, excepté l’hormonothérapie, et quand l’état physique et psychologique de la patiente l’autorisent.
On a beaucoup parlé, il y a quelques temps, de la reconstruction immédiate, réalisée juste après l’ablation du sein, dans le même temps opératoire.
Cette possibilité peut sembler séduisante mais deux écueils la rende, à mon sens, assez rarement réalisable :

elle n’est possible que si l’on est certain qu’aucune radiothérapie ne sera pas indiquée après l’intervention ;

elle court-circuite la période de deuil, qui débute avec l’ablation du sein. Cette phase est importante car elle autorise la patiente à désirer la reconstruction mammaire, à l’accepter pleinement sans la subir. Sachant que le sein reconstruit n’aura jamais un aspect identique à celui qui a été enlevé, le résultat définitif sera souvent mieux accepté. Parfois, il est quand même possible d’associer la mammectomie et le premier temps de reconstruction mammaire par prothèse, à condition d’être certain qu’une radiothérapie complémentaire ne sera pas nécessaire.

LES DIFFERENTS TYPES DE RECONSTRUCTION

Il y a deux types de reconstruction : les reconstructions mammaires par prothèses et les reconstructions par lambeaux.

Les prothèses
Ce type de reconstruction peut comporter un, deux, ou trois interventions. Alors, pourquoi préférer trois temps ? Tout simplement à cause du revêtement cutané. La peau du sein souffre beaucoup : elle souffre d’abord de l’effet de la pesanteur, qui tend à affaisser le sein et à le distendre, phénomène encore amplifié par les variations de volume de la glande mammaire qui suivent souvent la vie génitale d’une femme.
Ensuite survient le drame : le cancer. La peau du sein est alors étirée par la mammectomie, perdant en même temps une partie de sa vascularisation sous jacente.
La radiothérapie, même bien dosée et ciblée, accentue encore la souffrance cutanée.
Comment peut-on encore demander à la peau, de se distendre, puis d’accroître le nombre de ses cellules constituantes pour reconstituer un sein comparable à avant.
Impossible. Il faut du temps. Progressivement, la peau va se soumettre, sans traumatisme, à notre volonté.
A mon sens, plus la durée de la reconstruction mammaire sera longue, meilleurs seront les résultats esthétiques définitifs, n’en déplaise à la sécurité sociale.

Le premier temps

Il consiste en la mise en place, en réutilisant l’incision de mammectomie sur environ 5 cm, d’une prothèse mammaire vide, sous le muscle grand pectoral. Cette prothèse, appelée prothèse d’expansion tissulaire, sera au bout d’un mois, gonflée progressivement de sérum physiologique. Ce gonflage s’effectue chaque semaine, en salle de pansement, sans aucune anesthésie, et sans douleur. Il consiste en une injection (seringue et aiguille fine), à travers la peau, dans une valve reliée à la prothèse. La valve peut être soit complètement incorporée à la prothèse, soit à distance et reliée par un raccord. Les prothèses d’expansion munies de valves incorporées me semblent moins propices à complications. L’injection de sérum se pratique donc par piqûre à travers la peau, dans une valve située à la face antérieure de la prothèse, qui est repérée grâce à un aimant. Le nombre total d’injections hebdomadaires est de 4 à 16 selon les capacités de distension de la peau, sachant que l’absence de radiothérapie locale favorise une expansion rapide. La peau s’étire et se distend puis fabrique de nouvelles cellules dermo-épidermiques comme la peau abdominale pendant la grossesse. La prothèse d’expansion est sur gonflée afin d’obtenir un plus joli galbe, particulièrement en regard de la cicatrice de mammectomie qui se distend toujours plus difficilement que les zones voisines. La cicatrice est la ligne de résistance maximale. Il est souhaitable de noter pendant l’expansion, le volume de sérum injecté dans la prothèse d’expansion qui donne une bonne symétrie entre le sein reconstruit et le sein opposé.
En définitive, il s’agira du volume de la prothèse mammaire définitive qui remplacera la prothèse mammaire d’expansion tissulaire. Un temps de latence d’environ 2 à 3 mois entre la fin du gonflage et le deuxième temps opératoire est obligatoire, permettant à la peau de s’assouplir.

Le deuxième temps opératoire

C’est l’ablation de la prothèse d’expansion et son remplacement par une prothèse mammaire définitive identique à celle utilisée dans le traitement de l’hypotrophie mammaire.
Cette prothèse définitive est presque toujours une prothèse remplie de gel de silicone, dont l’enveloppe est très solide, texturée, et contenant un gel très cohésif comme il est décrit plus en détail dans le chapitre des prothèses mammaires pour hypotrophie (chirurgie de la silhouette).
Cette prothèse est toujours anatomique, en forme de sein et parfaitement adaptée à chaque patiente. Deux raffinements techniques sont importants à décrire :
D’abord, la recréation d’un néo sillon sous mammaire par voie interne, sans cicatrice supplémentaire, selon une technique originale, qui me permet d’améliorer la symétrie des deux seins surtout quand le sein opposé à tendance à ptoser.
D’autre part, essayer d’estomper le « coup de hache » externe qui est une dépression située juste en avant de l’aisselle, au niveau de la partie toute externe de la cicatrice de mammectomie, grâce à un comblement tissulaire obtenu par une plastie en Z asymétrique.

Le troisième temps opératoire

Après un laps de temps de trois mois, il consiste en une symétrisation du sein contro latéral et une reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire.
La symétrisation est obtenue par plastie mammaire de réduction cutanée et souvent glandulaire selon une technique personnelle avec pédicule supéro interne et cicatrice définitive verticale courte (lire le chapitre des hypertrophies mammaires dans la chirurgie de la silhouette). Quelques fois, une cicatrice horizontale courte, dans le sillon sous mammaire, est nécessaire à l’obtention d’une symétrie parfaite entre les deux seins.
La fermeture par un lambeau d’accolement, également original, est décrite dans le chapitre traitant des cicatrices.
La plaque aréolo mamelonnaire constituée du mamelon entouré de l’aréole plus ou moins étalée est reconstruite de la façon suivante :
greffe mamelonnaire prise sur le mamelon opposé si il est suffisamment développé ou bien si la patiente le préfère, par un petit lambeau local suivant un tracé original, différent du lambeau classique, en « fleur de lys ». Cette plaque aréolo mamelonnaire est très précisément située en fonction de la longueur de l’hémi base thoracique, du volume du sein opposé, de la forme du sein reconstruit, et enfin de la ptose prévisible du sein contro latéral. La distance entre la fourchette sternale et la partie supérieure de la plaque aréolo mamelonnaire est égale, selon une approche personnelle, à l’hémi base thoracique, soit la distance entre la ligne médio sternale et la face interne du bras, augmentée de 1, 2 ou 3 cm, en fonction du volume du sein et donc de sa projection antérieure (lire l’étude sur l’anatomie artistique dans le chapitre des seins). Enfin, il est important que la plaque aréolo mamelonnaire interrompe, si possible, la cicatrice de mammectomie, la rendant ainsi moins visible par effet optique.

Les lambeaux
Un lambeau est un groupe musculaire (lambeau musculaire) ou musculaire et cutané (lambeau musculo cutané), ayant sa propre vascularisation. Le lambeau offre un volume tissulaire suffisant pour reconstruire un sein, le plus souvent sans apport du matériel exogène qu’est la prothèse. Les deux lambeaux sont le lambeau du muscle grand droit et le lambeau de muscle grand dorsal.

Le lambeau de grand droit
Le muscle grand droit, ou muscles abdominaux, est étalé verticalement, et s’étend des dernières côtes en haut jusqu’au pubis en bas. Au nombre de deux, ils circonscrivent l’ombilic et sont marqués transversalement par des bandelettes fibreuses horizontales. Notamment vascularisé par les vaisseaux épigastriques supérieurs qui apparaissent sous la dernière côte, le muscle, recouvert de sa palette cutanée sous ombilicale, est donc prélevé de bas en haut. La palette cutanée est dessinée selon une forme en « chapeau de gendarme ». Le muscle recouvert de sa peau passent, vers le thorax, sous un pont de peau abdominale. Le lambeau musculo cutané vient combler l’espace ménagé par l’ouverture des deux berges de la cicatrice de mammectomie.
En définitive, l’enveloppe du sein est reconstruite par la peau abdominale sous ombilicale et le volume mammaire par un des deux muscles grand droit de l’abdomen.
Les variantes de ce type de lambeau sont multiples. Il faut surtout retenir l’utilisation possibles des deux muscles grand droit et le transfert d’un muscle micro vascularisé, c'est-à-dire en interrompant les vaisseaux artériels et veineux qui l’ irriguent et en les réanastomosant au microscope sur des vaisseaux de la région axillaire.
Dans tous les cas, un second temps opératoire est nécessaire : symétrisation et reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire identique au 3ème temps de la reconstruction mammaire par prothèse d’expansion tissulaire.

Les avantages du lambeau de grand droit sont évidents : absence de corps étranger type prothèse en silicone et résultat souvent très naturel.
Les inconvénients du lambeau de grand droit sont assez nombreux :
fragilisation de la paroi musculaire abdominale et ses conséquences respiratoires, dorsales et pelvienne ;
voussure de la paroi abdominale

même quand le vide musculaire pariétal, secondaire au prélèvement du lambeau, a été réparé par une plaque synthétique. Il ne s’agit donc pas d’une véritable éventration mais une plicature chirurgicale secondaire est, le plus souvent nécessaire. ;
intervention lourde, nécessitant au moins dix jours d’hospitalisation, et une période de convalescence longue de 2 à 3 mois.
Enfin, ce lambeau est souvent contre indiqué :

âge avancé ;
obésité ;
intoxication tabagique ;
diabète non équilibré ;
antécédent de cicatrice et d’intervention abdominale antérieure ;
état général physiologique et psychologique de la patiente ;
désir de la patiente.

Le lambeau de grand dorsal
Le muscle grand dorsal est un muscle aplati, triangulaire, qui naît de la partie médiane basse du dos et du tiers interne de la région lombaire en s’insérant par l’intermédiaire de l’aponévrose lombaire. Il remonte en haut et en dehors, contourne la pointe inférieure de l’omoplate et se termine dans la coulisse bicipitale de l’humérus.
Il est irrigué par l’artère thoraco-dorsale, née de l’artère sous scapulaire, elle-même issue de l’artère axillaire.
La levée du lambeau est réalisée par l’intermédiaire d’une incision dans l’aisselle qui descend verticalement sur une dizaine de cm sur le thorax en suivant le bord antérieur du muscle grand dorsal. Cette courte incision suffit à dégager les insertions basses dorsales et lombaires du muscle. Sa dissection progressive est ensuite menée de bas en haut jusqu’à l’aisselle. Le muscle reste le plus souvent pédiculé sur son insertion humérale. La quantité de muscle prélevé est souvent importante et la quantité de peau associée est variable : soit nulle (pas de peau, lambeau de grand dorsal musculaire pur) soit d’environ 10 cm, (lambeau de grand dorsal musculo cutané), autorisant une fermeture cutanée par suture. Au-delà des 10 cm, il faut pratiquer une greffe cutanée sur la zone donneuse dorsale, ce qui est intolérable sur le plan esthétique et fonctionnel en matière de reconstruction mammaire. Le lambeau est ensuite introduit sous le pont cutané thoracique et va combler le vide tissulaire ménagé par l’ouverture de la cicatrice de mammectomie.
Il s’agit d’un lambeau extrêmement fiable, présentant peu de variations anatomiques vasculaires et dont l’arc de rotation est très important.

Je n’utilise que rarement ce lambeau sous sa forme musculo cutanée pour les raisons suivantes :
dès qu’une palette cutanée est prélevée, la cicatrice dorsale de la zone donneuse du lambeau est toujours visible, qu’elle soit tracée horizontalement, verticalement ou obliquement ;
la couleur de la peau du lambeau d’origine dorsale est toujours moins pigmentée que la peau thoracique adjacente, donnant un aspect de « pièce rapportée » ;
enfin, ce lambeau offre un volume tissulaire souvent insuffisant à la reconstruction d’un sein symétrique au sein opposé, ce qui impose le recours à l’implantation, sous le lambeau, d’une prothèse mammaire ce qui accroît les risques de complications secondaires.
En revanche, j’apprécie ce lambeau dans sa forme musculaire pure qui apporte un flux vasculaire supplémentaire, en particulier quand la mammectomie a détérioré le muscle grand pectoral ou quand la peau et les tissus sous cutanés ont été très traumatisés par une radiothérapie agressive. Le muscle augmente l’apport artériel et accélère le retour veineux dans la peau et les tissus immédiatement sous cutanés. L’expansion cutanée secondaire est obligatoire, mais est facilitée et beaucoup moins risquée. La prothèse d’expansion est placée en arrière du muscle grand dorsal transposé. On est alors replacé au premier temps d’une reconstruction mammaire habituelle par prothèse d’expansion qui est remplacée, après gonflage, par une prothèse définitive.

Cas particuliers

La reconstruction mammaire immédiate
La prothèse d’expansion tissulaire est mise en place dans le même temps opératoire que la mammectomie. Très séduisant, le problème majeur est le suivant : si une radiothérapie secondaire est nécessaire, un épaississement de la membrane péri prothétique qui entoure toujours une prothèse, est pratiquement inévitable. Cette « coque » entoure la prothèse et durcit la peau et les tissus sous cutanés. La reconstruction mammaire est alors toujours de mauvaise qualité ce qui est d’autant moins bien acceptée par la patiente qu’elle n’a pas fait le deuil de son sein enlevé. Les indications de la reconstruction mammaire immédiate sont donc rares.

La reconstruction mammaire par prothèses en 2 temps
Cette reconstruction est possible mais, pour ma part, rarement indiquée. L’implantation de la prothèse d’expansion tissulaire et la symétrisation du sein contro latéral constituent le premier temps opératoire. Le deuxième temps se transforme en un changement de prothèse et une reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire.
Cette reconstruction en deux temps est plus difficile et plus aléatoire, le résultat esthétique définitif étant, à mon sens, en général moins bon.
De plus, il faut attendre environ six mois entre les deux interventions pour que le sein symétrisé se « mette en place », pouvant éventuellement être retouché lors de la deuxième intervention. En définitive, la durée globale des deux modes de reconstruction mammaire est identique à la reconstruction mammaire en trois temps.

Reconstruction mammaire par prothèse associée à un lambeau de grand dorsal
Dans certains cas : peau abîmée par la radiothérapie secondaire ; tissu sous cutanés très fins ; défect de muscle grand pectoral formant une légère dépression superficielle ; l’utilisation du muscle grand dorsal musculaire pur pour améliorer la vascularisation et la tolérance secondaire de la peau à l’expansion est fortement conseillé. En effet, la peau a beaucoup souffert : d’abord lors de la mammectomie, ensuite lors de la radiothérapie, facteur qui complique toujours la reconstruction, enfin par la mise en place de la prothèse d’expansion et l’expansion elle même qui étire la peau. A chacune de ces épreuves, la peau souffre et doit réagir, se régénérer. L’apport du muscle grand pectoral à sa face profonde aide cette régénération grâce à une augmentation de la vascularisation, ce qui me semble toujours aboutir à de meilleurs résultats esthétiques. J’utilise cette technique régulièrement quand la peau est abîmée et a déjà tendance à se rétracter avant même l’expansion.
La levée du muscle grand dorsal est simple, sans cicatrice supplémentaire visible (cicatrice dans l’aisselle), et n’entrave pas la mobilité, (simple faiblesse unilatérale au soulèvement du corps assis en appui sur les deux mains).

La reconstruction de la plaque aréolo mamelonnaire
C’est un temps important de la reconstruction mammaire, donnant toute sa finesse au résultat définitif. La reconstruction du mamelon est classiquement réalisée par greffe d’une partie du mamelon opposé, souvent prélevé en croissant ou suivant sa moitié inférieure, ou enfin décapité, s’il est suffisamment développé. Si ma patiente préfère préserver une parfaite sensibilité du mamelon restant, j’effectue une reconstruction du mamelon par un lambeau local, selon un dessin original, avec une greffe dermique ou cartilagineuse incluse, qui donne de meilleur résultat que le classique lambeau en « fleur de lys ».
L’aréole, qui entoure le mamelon, est reconstruite par une greffe de peau, prise dans le sillon inguino crural, zone ou sa pigmentation est ressemblante à celle de la peau aréolaire. En fait, elle est souvent moins pigmentée et un tatouage secondaire sur la greffe aréolaire, et sur l’aréole contro latérale est parfois réalisé. Le tatoueur doit être compétent afin de peaufiner le résultat esthétique définitif.
Cette prise de greffe inguino crurale est pratiquée en 2 parties afin d’éviter toute traction gênante sur la grande lèvre. La cicatrice est quasiment invisible, toujours de bonne qualité, sans retentissement physiologique.
Certains auteurs préfèrent le tatouage simple de l’aréole, sans greffe cutanée, mais le résultat me semble souvent beaucoup moins naturel.
Il est important de parfaitement positionner la plaque aréolo mamelonnaire reconstruite. Selon des critères personnels, elle est située en fonction de 3 segments : voir l’introduction sur la chirurgie esthétique des seins :

segment I : segment s’étendant de la fourchette sternale jusqu’au bord supérieur de la plaque aréolo mamelonnaire et de longueur égale à celle de l’hémi base thoracique antérieure (distance séparant la ligne médio sternale de la face interne du bras), auquel on ajoute 1,2, voire 3 cm selon l’importance du volume du sein et donc de sa projection antérieure ;
segment II : segment s’étendant de la ligne médiane médio sternale au bord interne de la plaque aréolo mamelonnaire et mesurant, la moitié de l’hémi base thoracique antérieure soit la moitié du segment I ;
segment III : segment remontant du sillon sous mammaire au bord inférieur de la plaque aréolo mamelonnaire et mesurant un tiers du segment I, éventuellement augmenté de 1,2, voire 3 cm selon le volume du sein reconstruit.

Enfin, il est toujours souhaitable que la plaque aréolo mamelonnaire interrompe la cicatrice de mammectomie, la rendant alors toujours moins visible.

La zone de jonction « pectoro axillaire »
Cette zone est située à la jonction entre le creux axillaire, la saillie externe du grand pectoral et le prolongement externe de la cicatrice de mammectomie. Cette zone forme souvent une dépression entre le muscle grand pectoral en haut, souvent enrobé de graisse, et la cicatrice de mammectomie qui est rétractée et qui sillonne à proximité de son bord inférieur. Une plastie en Z asymétrique permet de combler cette dépression et d’embellir le galbe externe du sein.
En outre, il faut éviter d’essayer d’améliorer l’aspect de la cicatrice à ce niveau car une excision suture simple aggrave toujours la dépression pectoro axillaire.

La mammectomie sous cutanée
La mammectomie classique emporte la peau et les tissus mammaires selon une ellipse oblique, de bas en haut et de dedans en dehors, enlevant également la plaque aréolo mamelonnaire notamment dans les tumeurs canalaires. En profondeur, l’exérèse s’étend jusqu’au muscle grand pectoral – son fascia est enlevé en regard de la tumeur – et est particulièrement extensive vers le sillon sous mammaire.
La mammectomie sous cutanée présente l’énorme avantage de préserver la plaque aréolo mamelonnaire et de respecter l’intégrité de la totalité de l’enveloppe cutanée du sein, sans rançon cicatricielle. Elle n’emporte que le tissu mammaire glandulaire et graisseux, la cicatrice étant masquée autour de l’hémi aréole inférieure.
La mammectomie sous cutanée est rarement pratiquée en cas de cancer du sein car sa nature histologique

tumeur canalaire – et sa taille imposent souvent d’enlever la peau située immédiatement en regard du cancer, car on connaît la fréquence de l’envahissement tumoral cutané adjacent. Par contre, j’insiste sur la nécessité d’informer sa patiente sur la possibilité d’une indication de mammectomie sous cutanée de manière préventive sur le sein opposé au sein déjà malade, connaissant la fréquence de l’évolution vers la bilatéralisation de certains types de cancers.
Il faut également insister sur la mammectomie sous cutanée bilatérale préventive quand les risques de cancer sont très élevés notamment dans certaines formes familiales, ou sur des seins opérés de nombreuses fois de tumeurs bénignes – adénomes – susceptibles de se cancériser. On peut même penser, en accorde avec le docteur J. LEDUCQ, que la mammectomie sous cutanée verra ses indications préventives s’accroître quand les gênes codants de certaines tumeurs du sein seront connus, on pourra affirmer que telle femme développera obligatoirement tel cancer. L’exérèse préventive du sein par mammectomie sous cutanée sera alors obligatoire.
La reconstruction après mammectomie sous cutanée est réputée difficile.
En fait, la difficulté n’est pas technique : il est possible d’obtenir d’excellents résultats esthétiques à condition de procéder à une reconstruction en deux temps, imposant une expansion tissulaire puis la pose de prothèses mammaires définitives.
Le problème est en fait le plus souvent psychologique : il faut sélectionner rigoureusement sa patiente et bien analyser son désir et son degré d’information et de compréhension. En effet, quoi que l’on fasse, les seins reconstruits après mammectomie n’auront jamais le naturel des seins préexistants.
Néanmoins, ce type d’intervention doit, dans certains cas, être évoqué avec sa patiente dans les cas qui viennent d’être évoqués, même si de nombreux médecins et chirurgiens ne sont pas en faveur de cette mammectomie sous cutanée préventive. En dernier lieu, c’est toujours à la patiente, bien informée et responsable qui doit décider.

Cet examen est, comme toujours, très important, car il va dicter, en accord avec les désirs de ma patiente, le type de reconstruction à effectuer.

L’examen clinique de la reconstruction mammaire combine l’examen clinique déjà étudié lors :

Les examens complémentaires
Aucune particularité dans ce domaine à part, en cas de reconstruction mammaire par lambeau de grand droit, l’appréciation de la fonction ventilatoire et, selon les résultats, une éventuelle préparation respiratoire pré opératoire.

Les indications opératoires
Elles sont simples, et variables selon les auteurs.
Pour ma part, deux cas sont possibles :

Les indications de reconstruction immédiate ou en un temps ou par lambeau de grand dorsal musculo cutané sont, dans ma pratique, très rares.

Insistons sur la prévention du cancer du sein par l’auto palpation et la mammographie annuelle, chez toute femme de plus de 38 ans, notamment dans les familles à risques (cancer du sein chez les femmes de la même ligné).
Insistons également, sur un domaine qui m’est cher : la prévention de la fréquente bi-latérisation de certains types de cancer du sein, devant faire systématiquement discuter la mammectomie sous cutanée préventive, qui est vouée, à mon sens, à un bel avenir.
Insistons, enfin, sur les facteurs psychologiques, les groupes de contacts avec mes patientes déjà opérées, en sachant qu’en définitive, la reconstruction mammaire est nécessaire à la guérison définitive autant physique que surtout psychologique.
Il est important, dans ce domaine, de travailler en équipe : chirurgien carcinologique, chimiothérapeute, radiothérapeute et chirurgien plasticien. Les modalités d’une future reconstruction peuvent être discutés juste après la mammectomie, parfois même avant, surtout si une reconstruction mammaire immédiate n’est pas indiquée.
Il est important, enfin, de faire de la reconstruction mammaire, non plus seulement une intervention de chirurgie réparatrice, mais aussi de chirurgie esthétique. Il y a 20 ans, la reconstruction mammaire était rare et peu demandée. Il y a 10 ans, la patiente se contentait d’un volume. Actuellement, il faut, certes un volume, mais surtout une forme harmonieuse, si possible belle et symétrique au sein opposé, lui même esthétiquement amélioré de façon variable suivant les cas : augmentation prothétique, réduction mammaire, ou simple correction d’une ptose. La patiente qui veut guérir devient exigeante, et c’est tant mieux !