LA PLASTIE ABDOMINALE ou..

CHIRURGIE ESTHETIQUE ET REPARATRICE DE LA PAROI ABDOMINALE

INTRODUCTION

La paroi abdominale peut être dégradée dans diverses circonstances : grossesse, amaigrissement, prise de poids, effort musculaire violent, ou intervention antérieure sur l’abdomen.
L’intégrité de la paroi abdominale est restaurée par une intervention nommée plastie abdominale.
Le but de la plastie abdominale est double :

esthétique : restaurer les harmonieuses lignes concaves et convexes qui définissent la beauté du ventre ; fonctionnel : restaurer la tonicité et la solidité de la paroi musculo aponévrotique, ce qui permet d’éviter de nombreuses douleurs dorso lombaires et des problèmes musculaires pelviens à l’origine d’incontinence urinaire.

Trois types d’interventions sont le plus couramment pratiqués : la plastie abdominale classique avec transposition de l’ombilic, la mini plastie abdominale et la lipoaspiration, dont les indications respectives dépendent des conditions anatomiques locales et du souhait de chaque patiente.


L’ANATOMIE MORPHOLOGIQUE DE LA PAROI ABDOMINALE, SES ANOMALIES ET LEURS CONSEQUENCES

La paroi abdominale est constituée de 3 éléments : la peau, la graisse sous cutanée, les muscles et leurs aponévroses.
Le plus fréquemment, les 3 éléments de la paroi sont touchés, mais à des degrés variables.

La peau
Elle est diversement détériorée : distendue, en excès, amincie, ou vergeturée.
Son traitement repose sur l’exérèse cutanée et sa remise en tension au moyen d’une suture fasciale et d’un lambeau d’accolement selon une technique originale.

La graisse
Souvent retrouvée en excès, la mesure de l’épaisseur du pli cutané permet de la quantifier en pinçant la peau entre pouce et index, les muscles sous jacents étant contractés. Le pli cutané de référence est celui de la face interne du bras. Un pli cutané supérieur à celui du bras signe un excès graisseux.
Cet excès est traité par lipoaspiration – ou liposuccion – si le pli cutané dépasse 2 cm d’épaisseur. En deçà, l’aspiration est contre-indiquée car dangereuse pour la vitalité de la peau.

La paroi musclo aponévrotique
Elle est constituée des muscles grands droits de l’abdomen – ou muscles abdominaux –, des muscles obliques et de leurs apovévroses respectives.

Les muscles obliques de l’abdomen
Ils ferment la cavité abdominale latéralement, de chaque côté des muscles grands droits et sur les flancs. Grand et petit obliques sont parfois distendus, et peuvent faire l’objet de plicatures afin de les renforcer et d’affiner la taille.


ANATOMIE ARTISTIQUE ET RAFFINEMENTS TECHNIQUES PERSONNELS PERMETTANT D’AMELIORER LES RESULTATS

Un beau ventre n’est pas uniformément plat mais offre une succession de concavités et de convexités, reflétant harmonieusement le modelé musculaire.
Les concavités correspondent aux insertions musculaires et sont définies par :
la ligne médiane, du thorax à l’ombilic (1) ;
la ligne sous costale, juste au dessous du rebord costal (2) ;
la ligne latérale qui correspond à la taille (3) ;
la ligne para médiane, au bord externe des muscles grands droits (4) ;
la fossette péri-ombilicale (5) ;
la fossette sus inguinale, au dessus de l’arcade crurale (6) ;Les zones galbées sont définies par :
la zone médiane sus ombilicale : en regard du corps des deux muscles grands droits dans leur partie sus ombilicale avec leurs fameuses dépressions horizontales en barres. Elle s’étend des côtes inférieures à l’ombilic (A) ;
la zone médiane sous ombilicale : en regard du corps des deux muscles grands droits dans leur partie sous ombilicale .Elle s’étend de l’ombilic jusqu’à quelques centimètres au dessus du pubis (B).
Il découle de cette étude des raffinements techniques originaux qui embellissent des aspects ciblés de l’abdomen :
l’harmonie des ses courbes ;
l’ombilic ;
le pubis ;
la zone sus pubienne ;
la taille ;
et enfin, la cicatrice sus pubienne.

L’harmonie des courbes
La volupté des courbes est restaurée par la lipoaspiration nommée « sculpturale » car elle suit le modelé des muscles sous jacents. La quantité de graisse aspirée est accentuée en regard des zones d’insertions musculaires et, en revanche, plus modérée en regard du galbe des corps musculaires.

L’ombilic
Sa forme, sa taille et sa situation marquent toute la finesse de la qualité du résultat d’une plastie abdominale.

Le pubis
Une exérèse cutanée trop importante, sous tendue par une cicatrice trop haut située étale excessivement le triangle pileux pubien vers l’ombilic, ce qui est très disgracieux .La cicatrice doit être bas située éventuellement complétée par un petit trait cicatriciel vertical médian.
En définitive, il faut choisir entre une cicatrice trop haut située, étalant le pubis et une cicatrice basse avec un pubis normal mais complété par un trait de refend vertical supplémentaire, très peu visible au terme de la première année.

La taille
Un ventre possède une face et deux profils. Il me semble qu’un beau ventre supporte mal de profil un excès graisseux de ses flancs et des régions lombaires. Aussi, le plus souvent, j’associe la lipoaspiration abdominale à une aspiration des flancs et des régions lombaires. Ce raffinement tend à affiner la taille, et me parait très important pour harmoniser la nouvelle paroi abdominale au reste des éléments de la ceinture, « allégeant » ainsi la silhouette.

La cicatrice sus pubienne
Une cicatrice est toujours visible. Il faut systématiquement chercher à l’atténuer.
Quelques règles doivent, à mon sens, être respectées : sa situation basse, sa forme concave vers le haut, sa symétrie, sa longueur minimale, l’égale épaisseur des zones qui l’entourent et enfin, sa qualité de suture maximale.

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES ET LEURS INDICATIONS

Les techniques chirurgicales
La sévérité des anomalies des éléments constitutifs de la paroi abdominale permet de définir trois types d’intervention : la plastie abdominale classique, la mini plastie abdominale et la simple lipoaspiration.

La plastie abdominale classique Très fréquemment indiquée, elle corrige les 3 éléments de la paroi : les muscles par cure du diastasis sus et sous ombilical ; la graisse par lipoaspiration ; la peau et l’ombilic par exérèse du bourrelet cutanéo graisseux situé entre l’ombilic et le pubis suivie d’une transposition ombilicale, c'est-à-dire, d’un déplacement de l’ombilic vers le haut. La mini plastie abdominale Indiquée très fréquemment, elle traite également les 3 éléments de la paroi : les muscles par cure du diastasis souvent uniquement sous ombilical ou remontant de quelques centimètres au dessus de l’ombilic ; la graisse par lipoaspiration ; la peau par exérèse d’un bourrelet sus pubien de 7 à 10 cm d’épaisseur. L’ombilic n’est pas déplacé mais sa face profonde peut être désinsérée puis resuturée à quelques cm plus bas, afin d’étirer et d’atténuer des vergetures situées au dessous de l’ombilic. La lipoaspiration abdominale Etudiée en détail dans le chapitre des lipodystrophies localisées, elle peut être réalisée isolément en cas d’excès graisseux recouvert d’une peau de bonne qualité, tonique, peu excédentaire et peu vergeturée, capable d’une forte rétraction post opératoire. Parfois, un diastasis sous ombilical associé peut être suturé sous endoscopie par l’intermédiaire d’une petite incision pubienne. Cette lipoaspiration est toujours « sculpturale ».

Les indications chirurgicales
Les indications de chaque type d’intervention sont parfois faciles à poser dans les cas extrêmes.

EXAMEN CLINIQUE PRE OPERATOIRE

L’INTERROGATOIRE

Les antécédents
Ils sont précisés et consignés par écrits :
Les antécédents médicaux, chirurgicaux, notamment les interventions ayant porté sur la paroi abdominale ;
Les habitudes alimentaires, diététiques et sportives ;
Les tares : diabète, hypertension artérielle ;
Les problèmes thyroïdiens : l’hypothyroïdie étant souvent retrouvée ;
Le nombre d’enfants, l’âge du dernier enfant et l’éventuel désir de grossesse : si un enfant est souhaité dans l’année, il vaut mieux reporter l’intervention 6 mois après l’accouchement ;
Les antécédents de césarienne : souvent retrouvés, la cicatrice de la plastie abdominale est toujours placée en dessous de la cicatrice de césarienne et l’emporte. Les douleurs post opératoires d’une plastie abdominale sont toujours beaucoup moins intenses que ceux d’une césarienne ;
Les prises médicamenteuses : notamment anxiolytiques, antidépresseurs, hypnotiques ;
L’intoxication tabagique : elle doit être quantifiée car ses effets délétères sur la micro vascularisation cutanée favorisent les troubles ischémiques post opératoires. L’extrême prudence s’impose donc chez une patiente dont l’intoxication dépasse 20 paquets-année soit l’équivalent d’un paquet par jour pendant 20 ans. La cicatrisation est toujours plus difficile, notamment dans la région sus pubienne. L’exérèse cutanée doit être moins importante, la tension cutanée réduite et la lipoaspiration très prudente voire contre indiquée. L’arrêt complet de l’intoxication un mois avant l’intervention est toujours souhaitable.

Le poids
Une plastie abdominale est idéalement indiquée quand le poids est stable depuis au moins un an ou a peu varié, moins de 5 kg. Une plastie abdominale peut prendre place lors d’une phase d’amaigrissement mais rarement lors d’une période de prise de poids. En règle générale, la plastie abdominale n’est pas un traitement de l’obésité, à l’exception du cas de la patiente ou du patient qui a déjà maigri, mais reste, malgré ses efforts, à un poids stable, encore en état d’obésité. Une plastie abdominale, réalisée à ce moment précis, déclenche souvent une nouvelle phase d’amaigrissement.
Il existe plusieurs formules permettant de définir l’obésité et la surcharge pondérale, mais les
poids osseux et musculaire de chaque patient me semblent modifier les résultats de ces formules qui me paraissent parfois fort discutables, notamment pour les faibles surcharges.

La date d’apparition de ces problèmes abdominaux
Ils sont souvent apparus depuis de nombreuses années :
Parfois dès la puberté : il s’agit de forme où le facteur génétique semble intervenir. On connaît des familles où les femmes d’une même lignée montrent toutes des problèmes de distensions abdominales.
Bien souvent, après une grossesse ou une prise de poids.Dans tous ces cas, la période de maturation décisionnelle est longue, chaque patiente ayant souvent essayé, sans succès, de nombreux traitement locaux (mésothérapie, crèmes…).
La motivation de ces patientes est donc importante et justifiée.


L’EXAMEN CLINIQUE

Il est complet et adapté à chaque patiente en fonction de ses propres pathologies. Il faut souligner néanmoins l’importance de l’appréciation de l’état de la peau, de la graisse et des veines des membres inférieurs.

L’état de la peau
Une peau élastique, souple et tonique, autorise certes une aspiration mais surtout une aspiration plus complète et plus superficielle. En effet, seule une peau de qualité se remodèlera harmonieusement sur son support graisseux affaibli par l’aspiration de graisse.
A l’inverse, une peau moins tonique ou vergeturée sera moins rétractile et imposera après lipoaspiration et cure du diastasis, l’exérèse du bourrelet cutanéo- graisseux sus pubien.

La souplesse de la graisse
La face externe de la peau est aspirée doucement et pétrie par roulement, de façon à améliorer le drainage de la graisse sous - jacente .L’excès graisseux profond à aspiré, est alors plus facilement défini et localisé à la palpation, facilitant ainsi un geste opératoire fin, complet et sans danger.
Il est important de signaler que, durant une lipoaspiration, l’extrémité mousse de la canule doit toujours être sentie sous les doigts de la main gauche, de façon à contrôler sa position exacte et sa profondeur, évitant ainsi tout accident de perforation de l’abdomen.
La souplesse de la graisse des flancs et des régions lombaires est évaluée, au même titre que celle du ventre, car j’associe fréquemment, à la plastie abdominale, une lipoaspiration de toute la ceinture.

L’état veineux des membres inférieurs
La présence de varices impose :
un bilan veineux des membres inférieurs par écho-döppler et, dans certains cas, un traitement approprié avant l’intervention ;
une prévention des phlébites par des anticoagulants de bas poids moléculaire prescrits la veille de l’intervention car une plastie abdominale est particulièrement thrombo-emboligène, favorisant l’apparition de phlébites.

LE DEROULEMENT DE L'INTERVENTION

LE BILAN PRE OPERATOIRE

L’examen clinique complet consigne l’ensemble des antécédents médicaux et chirurgicaux, les tares, les allergies, les prises médicamenteuses habituelles.
Deux consultations pré opératoires auprès du chirurgien sont nécessaires, la seconde complétant la première.
Le bilan biologique pré opératoire est systématique et notamment les bilans lipidique – à la recherche d’anomalies des taux de triglycérides et de cholestérol – et glycémique – la glycémie à jeun dépistant un diabète gras débutant.
La consultation de cardiologie avec électrocardiogramme et au moindre doute échographie cardiaque est systématique car il n’est pas rare de découvrir de petites anomalies, à surveiller ultérieurement.
La prescription de veino-toniques pendant 10 jours avant et après l’intervention me semble souvent judicieuse.
La consultation d’anesthésie est obligatoire, précédant légalement d’au moins trois jours l’intervention.
L’anxiété est habituelle avant toute intervention. La prescription d’un anxiolytique à faible dose pendant 5 jours avant l’intervention, est parfois nécessaire.
De nombreux documents légaux doivent être lus et signés par chaque patiente : consentement éclairé, devis…
La gaine compressive sur mesure est commandée à l’avance. Elle sera portée après l’ablation du drainage aspiratif, juste avant la sortie de la clinique.
Cinq séances d’endermologie sont également souvent nécessaires et pratiquées tous les deux jours avant l’intervention.
Enfin, il faut vérifier l’absence de prise de médicaments contenant de l’aspirine car ils entraînent toujours un saignement per et post opératoire accru.


LA VEILLE DE L’INTERVENTION

Lavage complet du corps et shampooing.
Retirer bagues, bijoux et vernis à ongles.
Rasage sur 2 cm de la partie supérieure du pubis, effectué par une aide soignante et désinfection à la bétadine de la peau des régions qui seront opérées.
Prise éventuelle d’un anxiolytique.
Ne rien boire, ne rien manger, ne pas fumer après minuit. Une patiente ou un patient qui n’est pas parfaitement à jeun ne peut être opéré le lendemain matin.
Prescription systématique d’un anticoagulant de type héparine de bas poids moléculaire, injecté en sous cutané, à la posologie de 0,2 à 0,4 ml en fonction du poids corporel. Cette prévention antithrombotique permet d’éviter les phlébites et l’embolie pulmonaire, non exceptionnelles en matière de plastie abdominale.
Il faut en connaître les facteurs favorisants qui font moduler les indications :
Obésité ;
Age avancé ;
Diabète ;
Prise de contraceptifs oraux qu’il est toujours préférable d’arrêter un mois avant l’intervention ;
Intoxication tabagique, le risque devenant important à la dose d’un paquet par jour depuis 20 ans (soit 20 paquets - année). Certains patients cessent de fumer un mois avant l’intervention ;
Varices des membres inférieurs ;
Antécédents de phlébite personnels ou familiaux ;
Antécédents d’embolie pulmonaire personnels ou familiaux ;
Troubles de la coagulation connus.
Des bas de contention anti thrombose sont volontiers portés 7 jours avant, pendant et après l’intervention notamment, en présence d’un ou plusieurs facteurs favorisants. Cette prévention antithrombotique est arrêtée à la sortie de la clinique.


L’INTERVENTION

Les photos définitives
Elles sont prises au bloc opératoire, en position debout, de face, de profil et de trois quarts. Les premières photos du dossier ont été prises lors de la seconde consultation pré opératoire
La numérisation et l’informatisation permettent un classement efficace des photos et des films ainsi que leur impression rapide.
La veille de l’intervention chaque dossier photographique est minutieusement étudié et un plan opératoire, différent pour chaque patiente, est élaboré. Dans quelques années, ce plan sera probablement établi informatiquement.
Il ne faut pas négliger non plus l’aspect dynamique des résultats. C’est insister sur l’importance des films de support numérique.
Enfin, il est essentiel, pour juger les résultats, de disposer d’au moins trois photos avant l’intervention (face, profil trois quarts), et de trois photos prises après l’intervention si possible, sous les mêmes angles, à la même distance et avec le même objectif.
Les résultats sur deux photos (une avant et une après) me paraissent aussi trompeurs voire malhonnêtes que des retouches photographiques.

Les dessins pré opératoires
Ils sont effectués au bloc opératoire, très précisément, juste avant l’intervention, en utilisant un marqueur cutané à pointe fine et à encre indélébile.
La cicatrice sus pubienne est marquée en position debout. Elle est concave vers le haut et présente 2 directions de concavité variable de chaque côté. Elle est toujours basse, emportant souvent 2 cm de peau pileuse et toujours une éventuelle cicatrice de césarienne.
Quand l’ombilic va être transposé, son bord externe est entouré d’un trait précis et arrondi.
Quand une lipoaspiration est prévue, des marquages minutieux sont effectués. De cette précision dépend en partie la finesse de la qualité du résultat, car les excès graisseux sont le plus souvent peu visibles en position opératoire allongée.

L’anesthésie
Il s’agit toujours d’une anesthésie générale avec intubation trachéale qui dure, selon les cas, de 1 heure à 2 heures.
L’intervention est rarement menée sous rachi-anesthésie, technique qui accentue l’œdème post opératoire par vaso-dilatation et laisse souvent sensible, pendant l’intervention, la partie haute sous costale de l’abdomen.

La position opératoire
Il s’agit toujours du décubitus dorsal, avec flexion des cuisses de 30° sur le bassin, sans compression des genoux ni des mollets. Les bras sont maintenus en abduction à 90°.
La lipoaspiration des régions lombaires est effectuée en fléchissant les genoux et en provoquant une rotation externe du bassin d’un côté puis de l’autre. L’appui sur la table des deux membres inférieurs est protégé.

L’asepsie
Elle est chirurgicale et complète, en utilisant un badigeonnage à la bétadine dermique.
La protection du pubis par un film collant est systématique.

L’infiltration pré opératoire
Il faut injecter, dans la paroi abdominale , en tout début d’intervention et avec une aiguille et une seringue adaptées, du sérum injectable ou du liquide de Ringer lactate en quantité égale à la quantité de graisse qu’il est prévu d’aspirer. Le sérum injectable est mélangé à de la xylocaïne adrénalinée : habituellement un litre de sérum pour 3 flacons de xylocaïne adrénalinée à 1%, la dose maximale de xylocaïne adrénalinée à 1% étant de 5 flacons par intervention.
Cette infiltration offre de nombreux avantages :
perte de sang réduite et fatigue post opératoire atténuée ;
volume de graisse aspirée pouvant atteindre 3 litres, sans problème volémique ;
diminution de l’œdème post opératoire par une atténuation du réflexe nerveux sympathique de vasodilatation ;
simplification de l’aspiration par décollement entre graisse et muscle et fragmentation de la graisse à extraire ;
L’infiltration est particulièrement intense en regard des futures incisions cutanées.

La technique opératoire de la plastie abdominale classique avec transposition ombilicale

LES SOINS POST OPERATOIRES

A la clinique
La surveillance est soutenue pendant au moins trois heures en salle de réveil, près du bloc opératoire, par un personnel compétent puis, après le retour en chambre, par une infirmière diplômée d’état du service de chirurgie.
Les antalgiques, de type variés et adaptés à chaque patient, sont prescrits systématiquement, parfois injectés à la seringue électrique.
Cette intervention est considérée comme peu douloureuse, sauf dans les régions lombaires qui supportent le poids du corps allongé et qui sont certainement les zones les plus sensibles.
Le premier levé est précoce :
parfois, quelques heures après l’intervention ;
dans tous les cas le lendemain matin ;
en position penchée vers l’avant et en maintenant une compression des mains sur le ventre ;
prévenant les phlébites et ses complications.
Une toux doit immédiatement faire comprimer le ventre.
Les médicaments habituels sont repris dès le lendemain matin avec l’accord du chirurgien ou de l’anesthésiste.
Les anticoagulants sont prescrits jusqu’à la sortie.
Un antibiotique est volontiers prescrit en flash per opératoire
Le premier pansement est effectué au deuxième jour. La compression lombaire est enlevée et le contensor est laissé en place. La cicatrice est désinfectée à la bétadine dermique.
La position allongée légèrement assise, genoux fléchis, est maintenue pendant les premières 48 heures, nuit et jour, diminuant la tension cutanée cicatricielle et la tension musculaire sur la ligne médiane.
La sortie à lieu vers le 4ème ou 5ème jour, quand les drainages aspiratifs ne produisent pas plus de 30 ml par 24 heures. En pratique, le drainage dicte le jour de la sortie. Les drains sont enlevés ainsi que le contensor de manière indolore. La cicatrice est pansée de compresses grasses imprégnées de corticoïdes qui sont recouvertes de compresses sèches maintenues par des bandes adhésives non allergéniques. La gaine de contention est ensuite enfilée.

Au domicile
Désinfection bétadinée et pansement quotidien pendant 8 jours par une infirmière ou un infirmier à domicile.
Absorption de vitamines et de fer, commencée parfois 2 semaines avant l’opération, lorsque le volume cutanéo- graisseux à enlever est important. Une transfusion sanguine n’est, en principe, jamais nécessaire.
Port de la gaine compressive nuit et jour. Elle est enlevée quand la patiente se sent mieux sans compression, soit vers la 3ème ou la 4ème semaine.
Les agrafes sont desserrées au 5ème jour et enlevées au 7ème jour. Ce geste est totalement indolore.
Les fils de l’ombilic sont enlevés au 15ème jour.
La convalescence est dure entre 15 jours et 3 semaines.
L’arrêt de sport est de 45 jours. L’activité est reprise doucement et prudemment, tout mouvement douloureux devant être immédiatement interrompu.
En revanche, les muscles abdominaux ne sont pas contractés avec force pendant au moins 3 mois.


L’EVOLUTION POST OPERATOIRE HABITUELLE

L’œdème
D’intensité variable mais inévitable, ce gonflement est secondaire à :
l’afflux de sérum dans l’espace vide laissé par la graisse aspirée ;
la constitution, presque obligatoire, d’un épanchement lymphoréique sous ombilical ;
la vasodilatation locale, d’origine nerveuse sympathique, causée par le traumatisme local, comme on peut le rencontrer, par exemple, après d’une entorse de cheville.
Ce gonflement est maîtrisé par la compression douce de la gaine qui favorise en plus sa résorption.
Les résultats de l’intervention ne sont appréciés qu’en différé :
le ventre recommence à dégonfler qu’à l’issue du premier mois qui suit l’intervention ;
le dégonflement est net vers troisième mois ;
le résultat définitif ne peut être jugé qu’au sixième voire huitième mois après l’intervention.
Il faut donc être patient et savoir que certaines zones peuvent dégonfler plus rapidement que d’autres, notamment un côté par rapport à l’autre.

La douleur
Peu intense et très bien calmée par des antalgiques adaptés, elle persiste généralement quelques jours. Il me semble qu’elle est similaire à la douleur d’une contusion causée par un traumatisme externe bien connu des sportifs. C’est la douleur du « gros bleu » localisée surtout dans les régions lombaires, la paroi abdominale étant en elle même rarement douloureuse.

L’asthénie
La fatigue est paradoxalement souvent plus nette au cour de la 2ème semaine que lors des premiers jours qui suivent l’intervention .Cette asthénie persiste parfois un peu plus de deux semaines, surtout si le volume cutanéo-graisseux enlevé a été très important.

L’induration et les troubles sensitifs
La peau située juste au dessus du pubis est souvent induré, « cartonnée » et peu sensible. Le ventre recouvre sa souplesse et sa sensibilité, progressivement, en dégonflant, parfois après 6 ou 8 mois.

La cicatrice
Selon une technique personnelle de suture qui permet d’éviter l’élargissement, cette cicatrice forme, sur ses deux tiers latéraux, un bourrelet disgracieux qui s’aplatit en 4 à 6 semaines.
Le trait cicatriciel passe souvent par une phase active qui culmine au troisième mois, où il devient rosé et parfois un peu épais.
Le trait s’éclaircit et s’assouplit alors progressivement pour être mature au terme d’un an.
En définitive, il faut insister sur la nécessité :
d’un traitement prolongé post opératoire de cette cicatrice par l’application de crèmes adaptées, matin et soir, la qualité de la cicatrice ne pouvant être jugée qu’un an après l’intervention. Il me paraît même que cette qualité est souvent encore plus parfaite après deux ans.
d’une protection solaire par application d’écran total sur les cicatrices pendant un an .Toute exposition scolaire risquerait d’entraîner une pigmentation cicatricielle définitive.

LES COMPLICATIONS

LES RETARDS DE CICATRISATION ET LA NECROSE CUTANEE

Sur la cicatrice sus pubienne
Ces troubles s’observent dans le tiers médian sus pubien de la cicatrice et sous plusieurs formes :
le simple retard de cicatrisation matérialisé par une petite croûte linéaire qui est accolée à la cicatrice et disparaît en 3 semaines ;
la nécrose superficielle sous la forme d’une croûte plus large et noirâtre, imposant des pansements bétadinés pendant environ un mois avant de disparaître spontanément ;
la nécrose profonde très rare. Elle touche toute l’épaisseur de la paroi cutanéo
graisseuse et nécessite une exérèse progressive au bistouri, le plus souvent sans
réintervention, associée à des pansements adaptés.
L’étiologie de ces problèmes cicatriciels est toujours dominée par des troubles de
vascularisation de types ischémiques favorisés par les facteurs suivants :
suture cutanée sous trop forte tension par excès d’exérèse de peau ;
obésité, tabagisme, diabète mal équilibré ;
cicatrice verticale médiane ou cicatrice horizontale sous costale préexistantes.

Ces complications sont évitées en effectuant, dans les cas « limites » de tension cutanée importante, non pas une cicatrice sus pubienne très haut située et inesthétique (pop up cicatrice trop haut située), mais une cicatrice basse, avec un refend vertical sous forme d’une petite cicatrice médiane de quelques centimètres, s’étendant vers l’ombilic. Les troubles métaboliques, le tabagisme, l’obésité et les cicatrices pré existantes doivent inviter à la plus grande prudence.

Sur la cicatrice péri-ombilicale
Ces troubles de cicatrisation s’observent le plus souvent quand, au transfert du nombril, s’associe une hernie ombilicale qui est traitée en même temps. Les formes cliniques sont identiques à celles de la cicatrice sus pubienne.
Ces complications sont évités par :
un traitement de la hernie et du diastasis ne comprimant pas la base de l’ombilic ;
une transposition ombilicale effectuée sans tension excessive sur ses berges ;
une suture cutanée de l’ombilic aux points très fins, non ischémiants.
Il faut noter enfin, qu’une souffrance voire une nécrose partielle de l’ombilic cicatrise spontanément en 1 mois par applications de simples pansements bétadinés. En revanche, la cicatrice définitive est parfois de moins bonne qualité.

Les conséquences de ces retards de cicatrisation et nécroses cutanées
Ces complications n’ont pas de caractère de gravité, même s’il faut toujours se méfier de la contamination secondaire d’un épanchement lymphoréique profond à partir d’une infection cutanée superficielle.
Immédiatement, ces retard de cicatrisation prolongent la durée des pansements et secondairement, ils ont tendance à altérer la qualité de la cicatrice définitive imposant parfois une reprise chirurgicale qui n’est jamais de mise avant la fin de la première année.

L’EPANCHEMENT « LYMPHOREIQUE »

Il s’agit d’un épanchement post opératoire constitué d’un liquide jaune clair non lymphatique incoagulable, siégeant dans la zone de décollement pré-aponévrotique entre le muscle et la graisse.
Presque systématique après toute plastie abdominale sous la forme d’un gonflement indolore de l’abdomen sous ombilical, son volume est le plus souvent modéré. Parfois, l’importance de cet épanchement impose une ou plusieurs simples ponctions à l’aiguille, exceptionnellement une réintervention pour évacuation et drainage.
Afin d’éviter un tel épanchement volumineux, qui serait pour certains auteurs très fréquents, il faut à mon sens, prendre les 3 précautions suivantes :
incision sus pubienne concave vers le haut, passant au dessus des régions inguinales et évitant ainsi de traumatiser des zones lymphatiques ganglionnaires ;
coagulation minutieuse, pas à pas, de toutes les fines dendrites tissulaires, blanchâtres, non vasculaires, qui se tendent progressivement lors du décollement pariétal, notamment latéral ;
compression douce par un filet souple à mailles fines appelé contensor qui est collé à la peau en fin d’intervention, et est enlevé à la sortie de la clinique. Il est alors remplacé par la gaine compressive qui est portée pendant les 3 semaines qui suivent.


LES ANOMALIES MORPHOLOGIQUES POST OPERATOIRES

Nous avons étudié dans l’introduction les différentes façons de les éviter.
Elles touchent essentiellement l’harmonie des courbes, la cicatrice sus pubienne, l’ombilic, le pubis et la zone sus pubienne, enfin la taille.

Les anomalies de l’harmonie des courbes
Représentées par les ondulations ou l’aspect de « tôle ondulée » de la peau secondaires à la lipoaspiration, elles sont prévenues par une lipoaspiration d’intensité et de profondeur adaptées à chaque cas suivant les qualités rétractiles de la peau.
Ces complications ont été traitées en détails dans le chapitre des lipodystrophies localisées (chirurgie de la silhouette).

Les anomalies cicatricielles
La cicatrice peut être pathologique ou défectueuse :

la cicatrice pathologique Elle est dominée par l’hypertrophie qui est un épaississement rosé, parfois douloureux de la cicatrice s’accentuant après le troisième mois. Cette hypertrophie est prévenue par l’application dosée, presque systématique, de crèmes corticoïdes, et par une technique d’incision cutanée originale qui s’oppose aux conceptions classiques : incision tangeantielle et non perpendiculaire à la surface de la peau permettant d’enlever un maximum de tissu dermique. Habituellement, cette hypertropohie disparaît en 12 à 16 mois, en l’absence d’application de crèmes corticoïdes. La rare persistance de cette hypertrophie au-delà de 18 mois après l’intervention, signe une transformation en cicatrice chéloïde qui impose alors un traitement chirurgical adapté. la cicatrice sus pubienne défectueuse Cette complication est due à une faute technique et doit absolument être évitée. Elle est dominée par l’élargissement ou la mal position. La cicatrice élargie est souvent associée à des troubles de la pigmentation : cicatrice trop claire ou cicatrice trop foncée. Elle est prévenue par une technique de suture cutanée irréprochable décrite en détail dans le chapitre sur les cicatrices. (chirurgie réparatrice) La cicatrice mal positionnée est soit asymétrique, soit trop horizontale, soit trop haute, et nous avons vu en détails dans le chapitre de l’anatomie artistique tous les raffinements techniques permettant d’éviter ces défauts.

Les anomalies de l’ombilic
Outre les défauts cicatriciels qui viennent d’être étudiés et qui peuvent également toucher l’ombilic, il faut insister sur les défauts particuliers suivants :
défauts de position tels les déviations horizontales ou verticales ;
défaut de taille où l’ombilic est globalement trop large ou trop étroit ;
défaut de forme ;
défaut de profondeur, le niveau de suture de l’ombilic étant souvent trop superficiel par rapport au reste de la paroi abdominale.
Des raffinements techniques originaux permettent d’éviter ces défauts.

Les anomalies pubiennes
Elles sont représentées par un étalement du triangle pubien pileux vers l’ombilic associé à une cicatrice haute. Il faut toujours avoir à l’esprit ce défaut majeur afin de l’éviter en modulant la tension cutanée au niveau de la suture.

Les anomalies de la zone sus pubienne
Elles sont évitées par des raffinements techniques qui sont précisés dans le chapitre de l’anatomie artistique. Ces anomalies sont représentées par une dépression sus pubienne, ou à l’inverse, par un surplus graisseux sus cicatriciel.

Les anomalies de la taille
Elles sont représentées par :
un abdomen trop large de face à cause d’une absence de lipoaspiration des flancs ;
un abdomen trop large de profil par absence de lipoaspiration des régions lombaires.
A mon sens, l’aspiration des flancs et des régions lombaires est presque systématique lors d’une plastie abdominale, du moins quand le pli cutané est supérieur à 2 cm.


LES AUTRES COMPLICATIONS

Elles doivent être systématiquement évoquées et prévenues :

L’hématome
prévenu par un drainage aspiratif systématique laissé en place suffisamment longtemps, et par une hémostase per opératoire minutieuse ;

L’infection
prévenue par une antibiothérapie en flash per opératoire systématique et par la prévention des hématomes ;

La phlébite et ses complications emboliques
déjà étudié en détails dans l’introduction ;

La perforation intra abdominale
rarissime et évitée par une aspiration toujours prudente.

Les troubles respiratoires post opératoires
S secondaires au traitement d’un volumineux diastasis particulièrement chez un insuffisant respiratoire et ils sont prévus par une kinésithérapie respiratoire pré opératoire adaptée, qui est également très largement prescrite en cas d’intoxication tabagique.

CONCLUSION