chirurgie reparatrice tumeur

Pourquoi peut on encore mourir aujourd’hui en France d’un cancer de la peau ? Alors que ce « truc » qui vient d’apparaître inquiète toujours ! Alors qu’un seul geste de scalpel aurait tout arrêté ! Et des visages m’apparaissent…..

Des tumeurs, au début bénignes, tels les grains de beauté, encore appelés naevi naevo cellulaires, peuvent se cancériser en mélanome.
Une tumeur cancéreuse peut aussi apparaître de novo sur peau saine, et l’on sait qu’au début, cette tumeur inquiète souvent le patient qui, malgré tout, ne consulte pas. Or, on connaît également l’importance de la précocité du diagnostic dont dépend le pronostic vital.
C’est répéter qu’une tumeur cutanée qui apparaît, ou une tumeur cutanée qui se modifie, impose une consultation immédiate auprès de son médecin. Et des visages me reviennent ! C’était trop tard……. ;
L’exposition solaire intense, surtout sur une peau blanche, est un facteur majeur favorisant la transformation maligne. Une cellule se dérègle, commence à se multiplier très vite et n’arrête plus. A cause d’une seule cellule, qui échappe aux phénomènes normaux de régulation, le corps entier est bientôt bloqué et s’éteint. Au début la guérison est possible, simplement, en enlevant toutes les cellules d’un coup de scalpel. Plus tard, quelques cellules ont déjà disséminés plus loin dans l’organisme : ce sont les métastases et là, tout ce complique.

Le but de cette étude n’est pas d’énumérer un catalogue de toutes les tumeurs de la peau existantes mais de se limiter aux plus fréquentes et aux plus dangereuses.
Le traitement sera orienté par les zones les plus difficiles qui restent les tumeurs de la face pour lesquelles j’évoquerai quelques évolutions techniques personnelles.

Les naevi sont des tumeurs bénignes d’origine mélanocytaire (cellules qui donnent la pigmentation à la peau) qui se développent à partir de la couche basale des l’épiderme. Ces naevi siègent soit à la jonction dermo épidermique (naevus jonctionnel), soit dans le derme (naevus dermique pur), soit dans ces deux zones (naevus composé).
Ce sont les naevi jonctionnels qui, sous l’effet de plusieurs co-facteurs, sont le plus souvent susceptibles de se cancériser sous forme de mélanome.
Les naevi sont rarement congénitaux, apparus dès la naissance. Plus souvent ils sont acquis, se déclarant à la puberté ou à l’adolescence. Un adulte jeune possède en moyenne une cinquantaine de naevi sur tout le corps qui disparaissent, petit à petit, à partir de la cinquantaine. Le plus souvent, leur taille est petite, inférieure à 9 mm de diamètre. Ils sont parfois plus étendus, congénitaux, pouvant confiner vers les naevi appelés géants, qui sont chez l’enfant, successibles de se cancériser. Leur ablation (ou exérèse) s’impose précocement. Les naevi dysplasiques, correspondant à une prolifération mélanocytaire, avec atypies cytologiques au niveau de la zone de jonction, sont également susceptibles de se cancériser plus fréquemment et imposent une exérèse avec examen histologique.

Certaines lésions peuvent ressembler à des naevi :

la verrue séborrhéique : très fréquente à partir de 50 ans, souvent multiple et pouvant être pigmentée ;

le naevus verruqueux : apparaissant à la naissance ou chez l’enfant sous forme d’une plaque ou d’une ligne, pouvant également être pigmentée, notamment dans le cuir chevelu ;

les lentigos (taches de vieillesse) et les éphélides (taches de rousseur).

Quelques règles de prévention sont à retenir :

éviter l’exposition solaire sans protection, chez l’enfant et l’adulte ;

tout grain de beauté qui se modifie impose un avis médical spécialisé. Le naevus devient irrégulier :

sur ses bords, qui étaient auparavant nets ;

sur sa surface, qui était plane ;

dans sa coloration, qui était uniforme ;

le tout s’accompagnant d’une fréquente augmentation de volume.

le moindre doute impose une exérèse complète de la lésion avec examen histologique systématique dans un laboratoire rompu à l’histologie dermatologique ;

tout grain de beauté qui a saigné ou qui est traumatisé par le rasage ou par un vêtement (ceinture, soutien gorge) doit également être enlevé ;

tout grain de beauté apparu récemment doit faire l’objet d’une surveillance très attentive ;

enfin, tout grain de beauté situé dans le cuir chevelu et difficile à surveiller, ou siégeant sur les mains et les pieds, dont la cancérisation sur un mode acral et dramatique, doivent également faire l’objet d’une exérèse préventive. A noter, que certains naevi se développent sur les muqueuses buccales ou génitales, dans l’œil, ou sous les ongles, simulant alors un hématome unguéal post traumatique.
L’exérèse de toute lésion cutanée doit être suivie par un examen histologique de la pièce confiée à un laboratoire d’histologie rompu à la pathologie cutanée.

Pourquoi retenir ces règles ?

Ce cancer représente 3% des cancers de la peau et présente deux aspects : soit plan ou SSM, soit nodulaire.

Les facteurs du pronostic
Sa prévention est essentielle, nous l’avons vu, car de la précocité du diagnostic dépend, en grande partie, le pronostic.
Cette tumeur semble d’abord avoir une phase d’extension superficielle, sans risque de métastase, puis elle envahit ensuite le derme en profondeur : c’est la phase nodulaire, métastasiante, qui apparaît parfois d’emblée.
Deux critères pronostic sont fondamentaux :

le niveau de Clark : qui est le niveau d’invasion histologique de la peau en profondeur :

1 : épiderme ;

2 : derme papillaire superficiel ;

3 : derme papillaire complet ;

4 : derme réticulaire ;

5 : atteinte de l’hypoderme ;

l’indice de Breslow : qui représente l’épaisseur de la tumeur mesuré en millimètre et qui représente le facteur pronostic essentiel :

inférieur à 1 mm : bon pronostic ;

supérieur à 2 mm : pronostic plus réservé.
Le siège de la lésion est également important. Par ordre de gravité croissante : jambe, tronc, cou et enfin tête.

Le traitement
Il est avant tout chirurgical.
En cas de doute de mélanome sur une lésion cutanée, l’exérèse initiale doit passer au large, en superficie (à 5 mm des berges) et au large, en profondeur (emportant une bonne partie de l’hypoderme, c'est-à-dire la graisse située au dessous de la lésion), et sans pratiquer de décollement cutané lors de la fermeture.L’analyse histologique extemporanée de la lésion, c'est-à-dire son analyse au microscope pendant l’intervention, ne doit pas être pratiquée. Il faut toujours attendre les résultats de l’analyse histologique définitive qui seule confirme le diagnostic et précise le niveau d’envahissement local, donc la gravité (niveau de la profondeur de Clark et surtout l’épaisseur selon Breslow).
Un deuxième temps opératoire est obligatoire quand le diagnostic de mélanome a été porté.
Il s’agit d’une exérèse complémentaire élargie, permettant d’enlever d’éventuelles cellules cancéreuses restantes, ayant migrées, autour de la lésion initiale, à partir du foyer initial, et qu’il faut enlever afin d’éviter toute métastase ou récidive locale. Ce temps est essentiel et mes indications d’exérèses sont larges, dépendant avant tout du siège et de l’épaisseur de la tumeur selon Breslow :

épaisseur inférieure à 1 mm : il faut enlever 2 cm de peau autour de la cicatrice présente après l’exérèse initiale de la tumeur.. Cette exérèse peut être encore plus importante si la laxité de la zone autorise une suture facile ;

épaisseur entre 1 et 2 mm : j’enlève, le plus souvent, au moins 3 cm de tissu de chaque côté de la lésion initiale, sauf sur certaines zones difficilement refermables ;

épaisseur supérieure à 2 mm : il faut enlever au moins 5 cm de tissus voisins.
Pour ma part, l’exérèse emporte également le fascia musculaire, situé en regard de la profondeur de la tumeur.

La perte de substance peut être greffée, mais ma préférence va, si cela est possible, à une suture sans décollement superficiel ou profond.
Des cas sont particuliers :

le nez, où l’exérèse doit être large et imposant une reconstruction secondaire par lambeaux ;

l’oreille, où l’exérèse doit souvent être complète avec curage jugulo-carotidien presque systématique si l’épaisseur de la lésion initiale est importante ;

le mélanome des membres inférieurs impose quand à lui un examen radiographique des voies lymphatiques (lymphographie) :

systématiquement, quand il existe un ganglion inguinal palpable ou quand la lésion initiale siège sur le tiers inférieur de jambe ou sur le pied.

Le diagnostic d’envahissement ganglionnaire est souvent difficile. Au moindre doute, il faut enlever le ganglion, le biopsié pendant l’intervention et en cas d’envahissement, pratiquer un curage inguinal large emportant l’aponévrose inguinale superficielle et la crosse de la saphène interne.
La même logique s’applique au niveau du creux axillaire.

Dès le traitement chirurgical initial effectué, un bilan complet est alors nécessaire avec en premier lieu un scanner cérébral, thoracique, et abdominal de référence ainsi qu’une scintigraphie osseuse puis, une surveillance par radiographie pulmonaire (face et deux profils) et échographie hépatique pratiquées tous les trois mois puis, tous les six mois et enfin, tous les ans pendant au moins cinq ans.
Un bilan biologique complet est également nécessaire comportant notamment le bilan hépatique et des dosages spécifiques.
Classiquement, la chimiothérapie n’est nécessaire que pour une lésion dont l’épaisseur dépasse 2 mm. Néanmoins, à partir 1,5 mm, quelques soit la localisation, une consultation de principe auprès d’un chimiothérapeute compétant me semble judicieuse.

En conclusion :
Il faut connaître quelques formes particulières de mélanomes. Outre les formes sous unguéales, acrales, touchant les extrémités, ou muqueuses, il faut insister sur la mélanose de Dubreuil qui est une lésion pré cancéreuse ayant l’aspect d’une tâche pigmentée, située souvent sur le visage et apparaissant après 50 ans. Cette lésion peut dégénérer en mélanome superficiel, le plus souvent sans donner de métastases. La surveillance dermatologique de ce type de lésion est de règle. Parfois, une exérèse préventive peut être décidée.
Enfin, les mélanomes de l’enfant sont très rares. Ils sont à différencier du mélanome juvénile de Spitz, rose pâle, bien limité et qui est bénin.

L’EPITHELIOMA

Les épithéliomas basocellulaire sont des lésions très fréquentes, faisant certes partie de la famille des cancers, mais ne donnant jamais de métastases, c'est-à-dire d’envahissement à distance. On en meurt donc pas mais attention, si on laisse évoluer cette lésion, c’est l’ulcération qui dominera, entraînant parfois des mutilations extrêmement importantes du nez ou des oreilles, cas « historiques » que tous les anciens, dans les campagnes françaises, connaissaient.
Cette lésion survient sur une peau blanche et plus souvent avec l’âge, bien que l’on puisse rencontrer un épithélioma basocellulaire chez un jeune adulte de 20 ans.
L’exposition solaire est encore un facteur favorisant souvent retrouvé. Cet épithélioma se développe sur peau saine ou sur des lésions préexistantes telles les kératoses pré épithéliomateuses ou le naevus sébacé.
Il siège surtout sur le nez et autour du nez puis par ordre de fréquence décroissante, sur le reste du visage, le cou, la partie découverte supérieure du thorax et enfin, on peut le retrouver sur tout le reste du corps.
Un patient qui développe un épithélioma basocellulaire semble prédisposé à en développer d’autres, sur une autre partie du corps, parfois semble-t-il de manière cyclique : 2 ou 3 lésions se succèdent sur une courte période suivie d’une phase de latence pouvant durer de nombreuses années, voire être définitive.
Plusieurs aspects cliniques peuvent se présenter, mais il existe deux signes assez caractéristiques :

l’évolution : c’est souvent une lésion, au départ croûteuse, qui se développe sur quelques millimètres carré voire un centimètre carré et qui brutalement semble disparaître. Pendant quelques semaines, le patient pense être guéri, puis la lésion se développe à nouveau de manière très rapide et souvent beaucoup plus largement ;

la perle translucide, sorte de petite lentille blanchâtre qui est pathognomomique.

Dans presque tous les cas, l’évolution se fait vers l’ulcération soit secondaire d’un épithélioma basocellulaire plan ou nodulaire, soit, semble-t-il, d’emblée dans l’ulcus rodens, pouvant entraîner rapidement de grande mutilation.
A noter, les formes pagétoïdes, érythémateuses, tatouées avec hyper pigmentation et les formes multiples.

Le traitement
Il repose sur l’exérèse chirurgicale assez large, souvent précédée d’une biopsie, réalisée par un dermatologue, qui confirme le diagnostic.
En fait, c’est l’expérience et l’analyse minutieuse des contours qui permettent d’enlever la totalité de la lésion. Ayant peut être traité près d’un millier d’épithéliomas, certaines règles d’exérèse me paraissent importantes :

le marquage des bords : les bords de la lésion sont initialement marqués. Fréquemment, de petits vaisseaux arrivent sur les bords de cette lésion, et sont visibles sur quelques millimètres. Il faut toujours les enlever et tracer un deuxième cercle périphérique qui les contourne et les englobe. Enfin, suivant la localisation, le type d’épithélioma basocellulaire et l’expérience, un ou deux millimètres de marge de sécurité supplémentaire sont nécessaires ;

la lésion une fois enlevée doit toujours être orientée avant d’être confiée à un histologiste rompu à la pathologie cutanée. L’examen histologique permettra de confirmer le diagnostic et d’affirmer que la totalité de la lésion a bien été enlevée avec une marge de sécurité suffisante.
En définitive, il faut toujours prévenir son patient que l’exérèse et donc la cicatrice définitive sera toujours beaucoup plus étendue que le laisse supposer la taille initiale de la lésion.
Aussi, contrairement à de nombreux auteurs qui soit font analyser la lésion en extemporanée, pendant l’intervention, ce qui nécessite la présence d’un médecin histologiste au bloc opératoire et prend toujours beaucoup de temps, soit, laisse la perte de substance ouverte et la répare secondairement, j’effectue toujours une réparation immédiate, sans examen extemporané et ce, quelque soit le type de reconstruction envisagé, évitant ainsi une deuxième intervention.
Sur près d’un millier de cas, je n’ai que trois cas d’exérèse limite, ayant nécessité une exérèse complémentaire sur la berge concernée à partir de l’orientation initiale de la pièce. Dans ces trois cas, l’histologie n’a jamais découvert de tumeur restante.La chirurgie repose, dans l’immense majorité des cas, sur l’exérèse fusiforme et la suture simple et immédiate , quand la lésion siège sur le corps ou le cou. Ailleurs, l’utilisation de lambeaux locaux, particulièrement sur la face s’impose quand l’exérèse-suture simple est impossible, les greffes et la cicatrisation dirigée sans fermeture donnant souvent de mauvais résultats esthétiques.
La radiothérapie est réservée au cas très envahissant (fosses temporales notamment) chez des personnes très âgées et en état général précaire.

En conclusion
Cette tumeur est très fréquente (3 par semaine dans ma pratique quotidienne) et est « bénigne » malgré sa terminologie cancéreuse.
L’exérèse doit être complète, confirmée par l’analyse histologique : la guérison est alors définitive.
Seul, le développement dans une autre localisation peut alors se rencontrer d’où l’importance, en cas d’épithéliomas basocellulaires, d’une surveillance cutanée tous les six mois par un dermatologue, afin de dépister des formes débutantes et de les traiter au début par l’azote liquide. Dans ce cas, la surveillance doit être rigoureuse et la persistance de la lésion impose une exérèse chirurgicale.

L’EPITHELIOMA SPINOCELLULAIRE

Cette lésion epithéliomateuse, contrairement à l’épithélioma basocellulaire, peut donner des métastases.
Elle est caractérisée histologiquement par une production de kératine et surtout par sa prédisposition à survenir sur des lésions pré épithéliomateuses existantes . Elles se développent sur peau blanche et particulièrement après 40 ans, chez des sujets dont l’exposition au soleil a été forte.
Elle siège, dans la majorité des cas, sur la face et les mains, compliquant une lésion pré epithéliomateuse appelée kératose atypique. Habituellement, il s’agit d’une lésion hémorragique, reposant sur un socle induré. La forme ulcéreuses et bourgeonnante est la plus fréquente

. Il faut connaître la possibilité de forme muqueuse, notamment sur la lèvre inférieure, le pénis, la vulve et l’anus. Il faut savoir différencier cet épithélioma du kérato acanthome qui est souvent localisé à la face et croît très vite, en quelques semaines, sous la forme d’un nodule dont le sommet est souvent en creux. Le kératoancanthome, contrairement au « spino »est bénin et évolue spontanément vers la régression cicatricielle.

Le traitement est avant tout chirurgical et large : 1 cm de marge de sécurité pour les forme débutantes, pouvant aller jusqu’à 3 ou 5 cm, dans les formes plus évoluées, surtout dans leur formes muqueuses. Il faut systématiquement rechercher des adénopathies régionales, particulièrement dans les formes ulcérées.

En conclusion, le diagnostic est habituellement facile et l’envahissement ganglionnaire éventuel règle le pronostic.

LES TUMEURS BENIGNES FREQUENTES

Outre les naevi, il fait citer :

les kystes, le plus souvent, sébacés. Un kyste infecté doit d’abord faire traiter l’infection. Après cicatrisation, il est nécessaire d’enlever, quelques mois après, tous les débris kystiques profonds, de manière à éviter toute récidive ;
le lipome, extrêmement fréquent, unique ou multiple, il est au mieux enlevé, quand il devient esthétiquement gênant, par lipoaspiration, permettant de toujours limiter l’incision cutanée à moins de 1 cm, quelque soit le volume de ce lipome. Cette aspiration est toujours complétée par l’exérèse de son architecture fibreuse, permettant d’éviter toute récidive ;
l’histiocytofibrome, très fréquent, il est dur et enchâssé dans la peau. Il est nécessaire de l’enlever avec une petit marge de sécurité afin d’éviter toute récidive ;
le molluscum pendulum

, il s’agit d’une petite lésion pédiculée qui entre parfois dans le cadre d’une véritable maladie de Recklinghausen ou une sclérose tubéreuse de Bourneville ;
le xanthélasma, est une tumeur bénigne développée préférentiellement sur les paupières, donnant des plages jaunâtres, esthétiquement très gênantes. Pour éviter les fréquentes récidives, ma technique impose l’exérèse de la lésion associée en profondeur à celle du muscle orbiculaire, voire des pelotons graisseux péri orbitaires. La cicatrice reste souvent inflammatoire.

Toute lésion cutanée douteuse impose une exérèse biopsie immédiate car, seule l’examen histologique de la lésion peut confirmer le diagnostic de bénignité ou de malignité.
Il faut toujours éviter l’exposition solaire sans protection chez l’adulte comme chez l’enfant.
Si un grain de beauté est enlevé entièrement, son ablation, contrairement à certaines idées reçues très tenaces, ne favorise pas le développement d’un cancer.
L’exérèse d’une tumeur cutanée, quelque soit sa taille, impose d’être effectuée dans un milieu chirurgical, avec des conditions parfaites d’asepsie et un opérateur entraîné à la chirurgie dermatologique.