Le nez, constitué de deux fosses nasales est le premier conduit
des voies aériennes. Son importance est :
- esthétique :
entrant dans l’harmonie du visage ;
- fonctionnelle
: intervenant dans la fonction respiratoire et olfactive.
Si l’on excepte certains pans de la chirurgie de la cloison, le
volet fonctionnel est réservé aux chirurgiens ORL. Seul
le domaine esthétique intéresse le chirurgien plasticien.
LES
CRITERES ESTHETIQUES PRINCIPAUX ET LES ANOMALIES
MORPHOLOGIQUES ESSENTIELLES
L’analyse
de ces quelques critères de base me
parait essentielle pour harmoniser le nez au
reste du visage.
De
face :
- les
bords lat éraux du nez doivent compléter
vers le bas la courbe des sourcils jusqu’à la
projection de chaque dôme. Toute rupture
de cette harmonie est fâcheuse et doit être
corrigée ;
- la
largeur du nez doit classiquement s ’intégrer
entre les deux lignes verticales et parallèles
descendant de l’angle interne de chaque œil
;
- la
pointe du nez doit « accrocher » la
lumière et être très précisément
défini par un triangle équilatéral
entre les deux dômes et la jonction entre
pointe et columelle vers le bas;
- l’épaisseur
des ailes et de la racine du nez doit rester
raisonnable.
De
profil :
- la
bosse osseuse ou ost éocartilagineuse
est gênante quand elle est très
prononcée ;
- la
pointe du nez « tombante » ou nez
trop long est, en revanche, toujours d’un
effet peu flatteur, surtout si cette ptose est
accentuée au sourire ;
- la
pointe du nez peut également être
trop projetée surtout quand l’épine
nasale est proéminente ou bien, à l’inverse,
insuffisamment projetée avec une columelle
courte ;
- une
bosse ou une pointe élargie peuvent, à mon
sens, s’harmoniser à certains types
de visage. En revanche, une pointe tombante est
toujours d’un effet fâcheux. Parfois,
le seul fait de remonter la pointe de quelques
millimètres suffit à redonner une
certaine beauté au visage. C’est, à mon
sens, avec la définition de la pointe,
le geste capital et parfois difficile de nombreuses
rhinoplasties ;
- enfin,
un angle naso frontal absent ou trop accentu é et
un angle naso labial inférieur à 90° ou
supérieur à 115°, sont parfois également à corriger.
A chacune de ces anomalies morphologiques correspond une base thérapeutique
simple. cependant, l’obtention d’un résultat d’une
grande finesse exige l’habilité d’un chirurgien compétent,
expérimenté et en perpétuel questionnement.
L’épaisseur et la nature sébacée de la peau
nasale guident souvent les possibilités thérapeutiques
: une peau épaisse doit imposer la prudence dans l’importance
des exérèses de cartilage afin d’éviter les
complications telles le nez rond et le « bec de corbin »,
nécessitant une rhinoplastie secondaire avec greffe cartilagineuse.
LES
DIFFERENTS TEMPS OPERATOIRES
La
voie d’abord
Elle
peut être muqueuse par incision muqueuse
dans la narine à 5 mm de son rebord externe,
ou cutanée externe, sur la columelle (voie
de Réthi), se poursuivant par une voie
muqueuse intra narinaire traditionnelle. Cette
voie est de plus en plus utilisée car
elle permet une parfaite exposition des lésions à corriger,
notamment de la pointe.
La
bosse
Fréquente,
elle est constituée par un excès
osseux relatifs aux os propres du nez, prolongée
ou non vers le bas par un excès cartilagineux
aux dépens du cartilage triangulaire.
Sa correction repose par un simple râpage si cette bosse est peu
développée ou par une exérèse au ciseau à os,
(identique au ciseau à bois), si la bosse est volumineuse.
Après exérèse de cette bosse, l’arête
nasale s’aplatit et doit être affinée par des fractures
latérales des os propres du nez. La qualité de ces fractures
est un des temps primordiaux de l’intervention. La fracture au
ciseau frappé, est commencée en bas, près du vestibule
narinaire, en dehors de l’orifice pyriforme, après une incision
muqueuse profonde et un dépériostage du futur trajet. Ce
trajet est bas situé sur le maxillaire supérieur et remonte
presque verticalement jusqu’à l’angle interne de l’œil.
Selon une technique originale, le temps complémentaire de fracture
horizontale et haute est pratiqué par
l’intermédiaire d’une minuscule incision glabellaire
après ablation des « coins osseux » frontaux supérieurs
et fracture sagittale para médiane prolongeant les coins osseux
vers le front.
De la qualité de ce petit trait de fracture haut situé dépend
la qualité et la régularité du rapprochement des
deux volets osseux des os propres du nez qui doit se faire en souplesse
(fracture en « bois vert ») en poussant les volets vers l’intérieur.
L’harmonisation des deux bords latéraux du nez avec l’orientation
des sourcils est alors évidente.
L’excès
de projection de pointe
La
correction de la bosse a tendance à accentuer
la projection de la pointe qui est corrigée
par une résection-suture de fragments
de cartilages alaires dans la narine et de cartilages
appelés crus mésiales dans la columelle
de chaque côté.
La longueur de la résection varie de 2 à 3 mm, en fonction
de l’importance de l’excès de projection et également
en fonction de l’épaisseur de la peau.
Les bords antérieurs des cartilages triangulaires et du septum
doivent aussi être réséqués et harmonisés.
Le
nez tombant par « excès de longueur »
Ce
défaut est classiquement corrigé par
l’exérèse triangulaire ou
rectangulaire du bord inférieur de la
cloison, au niveau de la columelle et par la
résection des bords inférieurs
des cartilages triangulaires. Le premier geste
est souvent insuffisant, d’autant que le
second semble extrêmement imprudent d’un
point de vue fonctionnel. En effet, le premier étage
de la fosse nasale est le vestibule qui s’étend
de l’orifice narinaire au bord inférieur
du cartilage triangulaire, formant le plica nasi
et constituant une véritable valve nasale.
Une résection trop importante du bord
inférieur des cartilages triangulaires
peut être à l’origine d’une
gêne fonctionnelle pot opératoire.
Plus souvent, la correction du nez tombant, à mon sens, par la
mise en place, à l’intérieur de la columelle, d’un
fragment de cartilage appelé étai columellaire, qui repose
en profondeur sur l’épine nasale du maxillaire supérieur
et est suturé aux crus mésiales.
Les
narines épaisses
Elles
sont corrigées par une exérèse
de cartilage alaire de plusieurs millimètres,
de façon à conserver une largeur
restante d’au moins 5 à 6 mm.
La
pointe épaisse et large
Sa
correction repose en priorité sur :
- l’exérèse
de cartilage des crus mésiales du
dôme en continuité avec l’exérèse
précédente qui désépaissit
les narines ;
- la
suture délicate des cartilages alaires
du dôme l’un contre l’autre
;
D’autres techniques sont parfois réalisables telle la fragilisation
du dôme cartilagineux par de petites incisions diverses et variées
et l’insertion sous le dôme cartilagineux d’une petite
greffe, notamment en forme de cœur, appelée greffon de pointe
de Sheen qui projette et défini la pointe.
La
déviation de la cloison
Divers
types de déviations existent : concave
dans le sens horizontal ou concave dans le
sens vertical, voire association des deux.
La correction habituelle est assurée
par une fragilisation hélicoïdale,
associée à une désinsertion
de la base de la cloison au niveau du vomer.
En revanche, en cas de déviation angulaire
oblique de la cloison, une narine est obstruée
par le bord antérieur luxé de
cette cloison, l’autre narine par l’angle
septal saillant. Le traitement le plus simple
est la dépose des deux fragments luxés
et leur suture au moignon septal restant.
La
largeur des narines
C’est
le domaine des résections cutanées
sur l’orifice narinaire, plus ou moins
prolongées vers la muqueuse interne
du vestibule. Très variées, elles
sont adaptées à chaque type d’anomalies.
La cicatrice résiduelle est située dans le sillon péri
alaire et est invisible.
L’angle
naso labial
Il peut être trop fermé, ou, inversement,
trop ouvert :
- trop
fermé, il est corrigé par une
greffe cartilagineuse suppléant une épine
nasale défaillante ;
- trop
ouvert, c’est l’épine nasale
trop saillante qui doit être en partie
réséquée ;
La
déviation de l’axe du nez
Suite à une fracture mal réduite, elle est corrigée
par des fractures osseuses adaptées à chaque cas et un
repositionnement éventuel de la cloison.
Le
nez rond et « bec de corbin »
C’est une séquelle assez fréquente d’une première
rhinoplastie. Il y a souvent eu un excès de résection muqueuse
ou cartilagineuse. Le traitement passe donc par des greffes de cartilage
prélevées sur la cloison ou dans l’oreille (cartilage
conqual). Rarement, c’est un défaut de résection
antérieur des triangulaires et du bord antérieur du septum
dans le prolongement inférieur de la bosse qui a été insuffisant.
Son traitement est alors aisé.
Les
nez ethniques
Chez les noirs ou les asiatiques, ce type de
nez est marqué par
l’importance de l’épaisseur de la peau et le défaut
de projection de la pointe. Il faut, là aussi, greffer du cartilage
: étai columellaire, greffon de pointe, et greffon sur l’arête
nasale, sont le plus souvent utilisés. Les prothèses synthétiques,
notamment en silicone, sont, à mon sens, contre indiquées
dans le nez à cause d’un risque de rejet trop important. Quand la quantité de cartilage à utiliser
est importante, la prise est effectuée sur les derniers cartilages
costaux.
DEROULEMENT
DE L'INTERVENTION |
Il
est d’abord général, débutant
par un interrogatoire qui précise :
la
date d’apparition de la gêne
esthétique, afin de définir
la durée de la maturation décisionnelle;
l’analyse
exacte faite par la patiente ou le
patient des anomalies morphologiques
nasales qui les dérangent. La
réelle motivation est souvent
en rapport avec la précision
de cette description. Il faut se méfier
des vague « j’aimerai changer
de nez », ou « mon nez
ne me plait plus », sans description
définie des défauts.
Une lente et patiente maturation décisionnelle
doit logiquement conduire à une
connaissance précise de ces
propres anomalies morphologiques nasales.
L’écoute attentive, l’analyse
du patient permet de dresser les indications
thérapeutiques, d’autant
plus facilement que le chirurgien est
en accord avec cette analyse. Quand
cette convergence d’idée
survient d’emblée, le
contrat patient-chirurgien conduit
inévitablement à la réussite
de l’intervention qui tient autant
du domaine physique que du domaine
psychologique ;
il est important,
particulièrement dans ce type de chirurgie, de bien cerner
psychologiquement la patiente qui est devant vous. Plusieurs
consultations sont parfois nécessaires. En revanche, il
me parait hasardeux d’opérer une rhinoplastie après
45 ans, sauf pour des défauts mineurs, particulièrement
chez les hommes : quelqu’un qui souffre d’imperfection
nasale est en règle générale opéré avant
cet âge. A noter que l’élasticité de
la peau diminuant avec l’âge, la qualité du
résultat de la rhinoplastie est souvent moins bonne chez
une personne âgée ;
une gêne
fonctionnelle éventuelle est notée et quantifiée
ainsi que les traitements intra narinaire qui ont pu être
déjà effectués. Parfois, une consultation
avertie auprès d’un véritable ORL s’avère
judicieuse ;
dans certains
cas, le patient a déjà été opéré il
est rare de récupérer son compte rendu opératoire
; en revanche, les photos initiales conduisent à préciser
les fautes d’indication ou de technique qui ont entravé le
résultat. La dissection complète du nez est toujours
alors compliquée par une fibrose résiduelle et
bien souvent, c’est un excès de résection
cartilagineuse ou muqueuse qu’il faut corriger. |
L’examen
nasal se focalise sur :
l’épaisseur
de la peau et sa nature sébacée
ou non, conditionnant largement la finesse
de résultat final. La redéfinition
de la pointe nasale est plus difficile à obtetnir
sur une peau épaisse. L’exérèse
cartilagineuse doit être parcimonieuse
et la projection nasale au centre du débat.
Le greffon de pointe est dans ce cas très
intéressant ;
l’état
de la cloison lors de la rhinoplastie,
sa fragilisations nécessaire à la
réduction d’une déformation,
affaiblie son rôle de soutien
de pointe et de rigidité de
la columelle. L’état de
la cloison doit être au mieux
apprécié par une rhinoscopie
pré opératoire ;
l’état
des os propres du nez : leur taille, leur épaisseur, leur
résistance, leur régularité et la divergence
de leur plan sont appréciés, au mieux, par l’examen
clinique, et des radiographies. Le temps de fracture osseuse
doit être anticipé et précisé car
son importance dans le résultat final est capitale. Des
fractures parfaites rendent souvent inutile la greffe cartilagineuse
sur l’arête nasale, geste, à mon sens, au
combien aléatoire ;
l'analyse de la bosse doit être osseuse, ou ostéocartilagineuse,
parfois associée à des déformations latérales
qui seront préalablement râpées ;
les angles :
naso frontal et naso labial sont évalués tant dans
leur niveau que dans leur profondeur ;
les antécédents
médicaux chirurgicaux et allergiques sont également
notés ;
le bilan biologique
est complet ainsi que le bilan cardiaque et anesthésique. |
EN
PRE OPERATOIRE
Il
faut vérifier l’absence de
rhinite et d’infection cutanée
nasale.
L’entrée à la clinique s’effectue le matin
ou la veille de l’intervention.
La patiente ou le patient doit être à jeun : n’avoir
ni mangé, ni bu, ni fumé depuis minuit la veille.
Il faut vérifier l’absence de prise de médicament
contenant de l’aspirine.
La prescription d’anxiolytiques quelques jours avant l’intervention
est parfois fort judicieuse.
LE
DEROULEMENT DE L’INTERVENTION
L’anesthésie
est générale avec intubation
orale et mise en place d’un packing
par la bouche.
L’infiltration est un temps important car il permet une dissection
complète et précise non hémorragique. La xylocaïne à 1%
adrénalinée est utilisée pure en sous muqueux et
diluée de moitié en sous cutané.
L’incision
est souvent située sur la columelle,
quasi invisible, selon la technique de
la voie ouverte de Réthi. Cette
incision se prolonge à l’intérieur
du vestibule narinaire sur son versant
muqueux.
Les différents gestes sont pratiqués après une dissection
sous muqueuse précise et atraumatique des alaires, des dômes,
et du septum. Les réductions cartilagineuses sont exécutées
puis, la résection de la bosse et les diverses fractures osseuses
sont réalisées.
L’exérèse de muqueuse est habituellement peu importante
voire inutile. Sa suture est effectuée par points séparés
de fil à résorption 4/0.
Parfois, une exérèse prudente de l’excès cutané narinaire
est effectuée en fin d’intervention.
Le méchage par une seule mèche est effectué par
les narines.
De petites bandes collantes modèlent le nez à même
la peau et un plâtre nasal ou une attelle adaptée comprime
légèrement le nez et le modèle. Une compresse est
appliquée à l’extérieur des narines.
Des antalgiques et des anti inflammatoires sont systématiques.
La surveillance post opératoire en salle de réveil pendant
plusieurs heures par un personnel qualifié est complétée,
dès le retour en chambre, par la surveillance d’un personnel
infirmier compétent.
EN
POST OPERATOIRE
A
la clinique :
Reprise des traitements habituellement pris dès le lendemain de
l’intervention avec l’accord de l’anesthésiste
ou du chirurgien.
Ablation habituelle de la mèche à la 24ème heure
puis, sortie de la clinique.
L’ablation de cette mèche, le plus souvent indolore, crée
parfois un petit saignement qui nécessite d’observer la
position allongée pendant un quart d’heure. Rarement, un
saignement important impose la remise en place d’une mèche
pendant quelques jours. En cas de problème de cloison important,
la mèche peut être laissée 4 à 5 jours en
post opératoire, ce qui est toujours assez difficile à supporter à cause
d’écoulement postérieur dans la gorge.
Après
la sortie :
Aucune instillation dans les narines n’est nécessaire.
Une ecchymose palpébrale ainsi qu’un œdème est
très fréquent quand des fractures osseuses ont été effectuées.
Ils diparaissent en trois semaines. Parfois, il existe une rougeur conjonctivale.
Il faut éviter le sport pendant 2 mois et tout traumatisme nasal
ainsi que le port de lunettes pendant une quinzaine de jours.
Le plâtre ou l’attelle sont enlevé en général, à l’issue
de la première semaine.
L’opéré doit être prévenu que l’aspect
est, au début, peu flatteur et même parfois choquant : la
pointe est souvent trop relevée, l’angle naso frontal comblé et
surtout la racine et le dos du nez sont élargis de même
que la pointe. Cet œdème ne disparaît que très
progressivement, l’aspect devenant convenable le 2ème mois
et définitif au 8, voire parfois un an après l’intervention
;
La prescription d’anxiolytique après l’intervention
peut être judicieuse car il se produit souvent une dépression
post opératoire passagère.
Les retouches après ce type d’intervention, sont assez fréquentes
(environ 1 cas sur 10) et ne peuvent être réalisés
qu’au terme d’un an.
La
rhinoplastie est une très belle opération
aux résultas magiques car sans rançon
cicatricielle visible.
Il ne faut surtout pas oublier qu’il s’agit d’une intervention
difficile, devant être confiée à un chirurgien entraîné,
et toujours en état de questionnement afin d’améliorer
constamment sa technique et ses indications petit à petit, détail
par détail.
Le contrat et la compréhension entre le patient et son chirurgien
est une base de la réussite de cette chirurgie, en sachant que
des retouches sont plus fréquentes qu’ailleurs.
