LES CHEVEUX ET LA CHIRURGIE DE LA CALVITIE

INTRODUCTION

La calvitie masculine résulte de la perte progressive des cheveux au niveau de zones « privilégiées » : vertex (sommet du crâne front), tempes et front (golfes fronto temporaux).
Une calvitie débutante est difficile à définir et à classifier, car la normalité n’existe pas. A mon sens, c’est l’impression visuelle de la chevelure qui prévaut car la densité et le nombre de cheveux au cm2 varient considérablement chez un sujet normal (de 200 à 400 cheveux au cm2).

Le cheveu est constitué de 2 parties :

une tige externe qui est sa partie visible ;
une racine interne qui correspond à sa partie implantée obliquement dans le cuir chevelu. Son extrémité profonde est renflée en bulbe et creusée d’une papille. A ce niveau, des cellules souches permettent une régénération constante du cheveu, théoriquement durant toute la vie.Normalement, les cheveux tombent puis repoussent selon un cycle pilaire qui dure environ 3 ans. L’analyse microscopique des cheveux, appelée trichogramme, permet de distinguer trois phases de développement :
anagène, de croissance ;
télognène de pré chute ;
catogène, de chute ;
et enfin, les cheveux dystrophiques.

Classiquement, il semble qu’une chute normale corresponde à la perte de 50 à 100 cheveux par jour, ce qui me parait un peu trop important.

Le cheveu repousse en moyenne de 0,35 à 0,45 mm par jour. A partir de 30 ans, le pourcentage de cheveu en phase anagène qui est de 80%, commence à diminuer et la chevelure tend alors à ce clairsemer. Une calvitie se développe, le plus souvent, petit à petit.
Elle respecte les cheveux de la couronne pariéto-occipitale ou couronne hippocratique. Cette couronne se mesure entre le bord supérieur de l’implantation supérieure de l’oreille et l’extrémité supérieure chevelue de la couronne.
La calvitie touche essentiellement l’homme. Classiquement, elle serait, le plus souvent, d’origine andro génétique par anomalie des récepteurs des racines pileuses aux hormones mâles et par prédisposition génétique familiale. En fait, on ne sait que peu de chose et le traitement éthiologique reste à découvrir. En revanche, son retentissement psychologique est bien connu et toujours présent, même chez des hommes qui n’attachent que peu d’importance à leur apparence. Peut être, l’effet de la pesanteur intervient-il, qui, lentement, nous renvoie vers le sol ? Quoi qu’il en soit, peu d’hommes échappent au traumatisme, plus ou moins dévoilé, engendré par cette chute, même si, en définitive, trop peu d’hommes consultent.
Le but du traitement est de transférer les cheveux de la couronne qui ne tomberont jamais, sous forme de greffes ou de lambeaux, sur les zones dégarnies ou glabres qui définissent la calvitie.

Certains éléments cliniques me semblent importants à connaître :

la surface chauve par rapport à la surface chevelue : la surface du cuir chevelu normal est de 600 à 700 cm2. La chirurgie donne encore des résultats satisfaisants jusqu’à un tiers de surface chauve, soit environ 10 cm de largeur sur 20 cm de longueur; la souplesse du cuir chevelu : très variable suivant les patients, elle est très difficile à quantifier et est toujours plus importante dans le sens vertical que dans le sens horizontal ; la qualité des cheveux : leur densité dépend de leur épaisseur qui est variable de 0,5 à 1 mm et de leur nombre, normalement de 100 à 400 par cm2. la chevelure peut être clairsemée (100 à 200 cheveux par cm2) ; très clairsemée (50 à 100 cheveux par cm2), ou glabre (moins de 50 cheveux par cm2).

INTERROGATOIRE

Il est complet précisant :
- âge, tare, antécédents médicaux et chirurgicaux notamment concernant des séances d’implantations capillaires préalables qui peuvent rendre impossible certains types d’interventions chirurgicales ;
-prise médicamenteuse éventuelle ;
- date du début de la chute, son intensité, son évolutivité. Combien y a t il de cheveux le matin sur l’oreiller ou après le bain ?;
- antécédents familiaux de calvitie : père, grand père, frère ;
- les habitudes de lavage des cheveux : fréquence et type de shampooing utilisé ? Lotion éventuellement capillaire utilisée ?

L’EXAMEN CLINIQUE

Il est toujours complet.
Sur le cuir chevelu, la calvitie est mesurée précisément et photographiée. La couleur des cheveux, leur épaisseur, leur densité ainsi que leur aspect frisé ou raide sont notés.
La couronne est mesurée et étudiée de la même façon.
La laxité du cuir chevelu dans le sens vertical et horizontal, est précisée.
Le trichogramme, qui est l’étude microscopique des cheveux, ne me semble pas d’un intérêt majeur et peut être même déstabilisant psychologiquement.
La motivation réelle et le terrain psychologique du patient doivent être évalués, l’intégration sociale et la vie de famille connues.
Un bilan biologique complet est nécessaire.
Outre le dosage du cholestérol et de la glycémie, le bilan hormonal, à partir de 45 ans, est également judicieux. Il permet d’évaluer l’intensité de l’andropause et de la chute des hormones mâles dont la baisse ne semble pas corréler à un arrêt de la chute des cheveux.
Le bilan prostatique peut être nécessaire, notamment le dosage des PSA.
A partir de 40 ans et même chez les sportifs, un bilan cardiovasculaire est opportun.
Enfin, il faut rappeler également, en marge de cette question des cheveux, qu’une coloscopie doit être pratiquée à partir de 50 ans et répétée régulièrement, le cancer du colon restant le cancer le plus fréquent chez l’homme.

Le traitement de la calvitie est avant tout du domaine chirurgical. Nous verrons d’abord les différentes techniques puis, leurs indications.

LES GREFFES DE CHEVEUX

Ces greffes sont en fait des greffons composés de cuir chevelu, chacun constitué de peau, de bulbes pileux et de graisse sous cutanée. Ils prennent la forme de cylindres, de 3 ou 4 mm de diamètre, qui sont prélevés au punch. Ailleurs, chaque prélèvement est très fin, folliculaire, contentant un, deux, voire trois bulbes au maximum. Le prélèvement s’effectue sur la couronne hippocratique dont les cheveux, moins sensibles aux hormones mâles, ne tombent jamais. Le prélèvement est parallèle à la direction des cheveux. Le nombre de cheveux dans chaque greffon est très variable : de 1 à 15 selon le diamètre du punch qui, à mon sens, ne doit pas dépasser 4 mm.
Les prélèvements sont espacés de 5 mm et laissés en cicatrisation dirigée ou suturés. Ailleurs, c’est une bande horizontale de 1,5 à 2 cm de hauteur et 15 cm de longueur qui est prélevée sur la couronne en arrière de l’oreille puis suturée en 2 plans. Les greffons sont alors pris sur cette bande.
Ces greffons sont implantés en zone glabre de deux façons : soit par l’intermédiaire de punch de diamètre légèrement inférieur à ceux utilisés lors de la prise et suivant une direction adaptée à la pousse habituelle des cheveux, dans la zone considérée, soit, pour les implants folliculaires, par puncture au bistouri et dilatation par des dilatateurs. Les cheveux greffés tombent en trois semaines et commencent à repousser vers le troisième mois. La séance suivante est possible six mois après la première.
L’efficacité des greffons dépend de leur pouvoir de couvrance, c'est-à-dire de la qualité des cheveux de la couronne, (les cheveux noirs ou frisés couvrant mieux que les cheveux blonds), de leur densité au cm2 et de leur diamètre.
Plus on se rapproche de la lisière chevelue antérieure, plus la taille des greffons implantés doit être fine pour terminer, sur la lisière frontale antérieure visible et sur les golfes par une bande de greffes folliculaires très fine (1,2 ou 3 bulbes par greffon) : l’aspect obtenu sera naturel.
Il faut conserver la forme des golfes frontaux et ne jamais chercher à les combler de façon plus ou moins rectiligne.
Il faut également éviter l’élargissement dans les zones de prise du greffon, surtout chez les blonds, et anticiper la chute des cheveux afin que les greffons soient bien pris dans les zones où les cheveux ne tomberont jamais.
Enfin, la prise des greffons contre indique bien souvent tout autre type de traitement chirurgical de la calvitie.

LA REDUCTION TONSURALE

Il s’agit de réduire la calvitie par exérèse de languettes de peau glabre qui sont remplacées par de la peau chevelue. Plusieurs formes d’exérèse tonsurale sont théoriquement possibles. Pour ma part, je privilégie l’exérèse fusiforme longitudinale antéro postérieure, se recourbant vers l’intérieur, dans la région occipitale. Trois temps opératoires, deux d’un côté et un de l’autre, sont le plus souvent nécessaires. Le résultat est variable suivant la laxité du cuir chevelu. Un cuir chevelu très laxe peut autoriser une exérèse de 3 cm de largeur à chaque temps opératoire. J’effectue un décollement très large du côté chevelu, en sous galéal, et sectionne prudemment la galéa de manière longitudinale ainsi que son point d’attache osseux externe, gestes permettant d’accroître la laxité cutanée. Du côté glabre, quelques millimètres de décollement suffisent. La fermeture est effectuée solidement suivant mon lambeau d’accolement en 2 plans. L’implantation des cheveux en tourbillon dans la zone postérieure nécessite des plasties cutanées complémentaires de transposition afin de masquer la cicatrice postérieure. Les résultats de ces réductions tonsurales sont habituellement excellents.

L’EXPANSION TISSULAIRE

Elle consiste à expandre le cuir chevelu au moyen d’une ou plusieurs prothèses gonflables, placées sous la galéa et gonflées progressivement. C’est une excellente méthode en cas d’alopécie cicatricielle chez le brûlé, mais chez un patient normalement occupé, les 2 à 3 mois de gonflage et la déformation du cuir chevelu qui en résulte, rendent cette technique inadaptée, sauf exception.
Les expanseurs cutanés sont des dispositifs placés sous la peau et qui l’étendent, par l’intermédiaire de crochets. Leur but serait d’augmenter la largeur théoriquement possible des
excisions, par exemple lors d’une réduction tonsurale. Ils sont peu employés car nécessitent un temps supplémentaire de pose avec tous les risques septiques inhérents à l’implantation sous la peau d’un matériel étranger, en contre partie d’une efficacité qui semble encore devoir être démontrée plus précisément.

LES LAMBEAUX

Le but initial des lambeaux de cuir chevelu est de recréer une ligne chevelue frontale antérieure, partielle ou totale.
Si les cheveux sont portés longs, ils couvrent vers l’arrière la calvitie ou bien ce rôle est dévolu à des greffons, à d’autres lambeaux ou à des réductions tonsurales
Le lambeau de J.C. Dardour me semble le mieux adapté. La peau chevelue est prise dans la région temporale, en avant de l’oreille. Le pédicule de 3,5 cm de largeur est supérieur puis il descend sur 10 à 15 cm, verticalement, en se rétrécissant. Sa pointe inférieure se recourbe vers l’avant et s’élargit.
Le prélèvement en un temps et la direction finale de l’implantation des cheveux vers l’avant sont des arguments convaincants. En revanche, s’il est exécuté de façon bilatérale, la direction des cheveux ne s’harmonise pas. Son indication doit donc être unilatérale, en suivant la courbure du golfe frontal et en prévoyant une greffe capillaire très fine sur quelques millimètres en avant de sa cicatrice antérieure.
Le résultat est d’autant plus flatteur que le cuir chevelu est laxe, autorisant une fermeture sans tension et invisible de la zone de prise, en avant de l’oreille. Certains auteurs ont associé ce lambeau au lifting cervico facial, ce qui me semble une idée intéressante, afin d’utiliser, au mieux, l’excès de peau chevelue habituellement réséqué dans la région temporale au cours de tout lifting cervico facial.

LES INDICATIONS

Elles sont variables suivant :

l’âge et le désir du patient ;
l’évolutivité, le type et la surface de la calvitie ;
la qualité des cheveux restants : diamètre, densité et couleur.

Dans tous les cas, certaines règles d’hygiène, dont certaines sont très personnelles, subjectives et non prouvées, sont à mon sens importantes:

- shampooing quotidien sans frotter ni traumatiser les cheveux, mais en massant doucement le cuir chevelu
- utilisation de shampooing doux en évitant les shampooings spécialisés type anti chute, cheveux gras, cheveux secs… ;
- changer à chaque lavage, de marque de shampooing ;
- éviter les brushings qui assèchent et traumatisent les cheveux, la poussière, les casquettes trop serrées, l’exposition solaire ;
- hydrater régulièrement les cheveux au mieux grâce à une pulvérisation d’eau thermale ;
- adapter la longueur des cheveux à leur capacité de pousse et toujours faire appel à une coiffeuse ou un coiffeur qui saura au mieux tirer partie des cheveux restants, harmonisant la coupe à la forme du visage.

Certains traitements médicaux peuvent être tentés :

- la vitamine B6 (Cystine B6 Bailleul ou Bépanthène) en comprimés et en cure de quatre à six semaines, ou encore l’injection intra musculaire de vitamine B6 (Bépanthène) au rythme de trois fois par semaines sur 6 semaines, les cures étant renouvelées deux fois par an ; - le minoxidil en lotion peut être efficace et stopper la chute, tout en ayant tendance à graisser la chevelure. Son succès condamne le patient à un traitement à vie ; - le finastérite - le finastéride (Propécia) peut également être essayé. Son efficacité est parfois remarquable, même sur la repousse du cheveu, mais seulement après un an de traitement. Il est à noter que certains ont pu constater une baisse de la libido, ce qui, dans mon expérience, est rare et semble avant tout d’ordre psychologique ; - enfin, je pense personnellement et subjectivement, que la DHEA, chez le patient d’âge mûr, en présence d’un taux sanguin d’hormones mâles bas et confirmé, et en l’absence de contre indication d’ordre prostatique, peut être également tentée, même s’il peut paraître contradictoire d’augmenter le taux d’hormone mâle en matière de chute de cheveu.

Quand ces mesures d’hygiène sont respectées et que les traitements médicaux sont
insuffisants, un plan thérapeutique chirurgicale de la calvitie est habituellement le suivant :

réduction tonsurale itérative : deux à trois temps opératoires espacés chacun d’environ 3 mois ;
puis, greffons antérieurs devenant de plus en plus fins quand on se rapproche de la ligne chevelue frontale afin d’éviter l’aspect de « cheveux de poupée » ;
parfois, un lambeau temporal, unilatéral, peut être judicieux mais toujours noyé dans greffons, car une cicatrice frontale antérieure non masquée est, à mon sens, toujours visible et peu naturelle.