augmentation mammaire

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Docteur Patrice Hilligot - Chirurgie esthétique, plastique et reconstructrice
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L'HYPOTROPHIE MAMMAIRE (PROTHESE)

INTRODUCTION

DEFINITION

L’hypotrophie mammaire est un volume trop faible des seins qui, gênant psychologiquement,
va nécessiter une intervention d’augmentation mammaire par prothèses. Dans certains cas cette hypotrophie confine à l’aplasie complète avec absence de glande mammaire.
Chez les très jeunes filles, les facteurs psychologique sont prépondérants et notamment, connaissant l’extrême valeur symbolique du sein chez la femme, les problèmes du vécu par rapport à la mère et les troubles de l’identité et de la construction du moi.
L’écoute par le chirurgien des motivations de la jeune patiente, mais aussi des éléments apportés par la mère et volontiers par le père, est fondamentale. La réflexion et un délai de maturation décisionnel entre la première consultation et l’intervention, est obligatoire et suffisamment long (6 mois).
Pour les femmes plus âgées, la motivation est souvent évidente et il est exceptionnel, qu’en l’absence de complications et respectant un parfait contrat avec son chirurgien, une patiente opérée en vienne à désirer l’ablation de ses prothèses. La satisfaction est souvent excellente avec une acceptation rapide du nouveau schéma corporel
L’unique solution pour traiter des seins peu volumineux ou aplasiques est la pose de prothèses mammaires.

LES PROTHESES

Une prothèse mammaire est constituée d’une enveloppe en élastomère de silicone contenant soit du sérum physiologique, soit du gel de silicone.
Actuellement, l’immense majorité des prothèses posées, sont remplies de gel de silicone, car cette substance permet un meilleur résultat, tant sur l’aspect visuel qu’à la palpation du sein.
Il y a encore quelques années, ces prothèses remplies de gel étaient interdites en France. De nombreuses études ont confirmé l’innocuité du gel de silicone introduit dans le corps humain, la silice étant d’ailleurs un de ses nombreux constituants organiques.
D’autre part, une nouvelle génération de prothèses est apparue. Ces prothèses ont une enveloppe épaisse, résistante, interdisant tout passage du gel vers l’extérieur par perspiration.
L’enveloppe est également extrêmement résistante aux traumatismes. Il est possible d’étendre expérimentalement jusqu’à 9 fois ½ la longueur initiale d’une prothèse avant qu’elle se rompe. Le gel, introduit dans cette enveloppe, est très cohésif. Expérimentalement, après section en deux d’une prothèse, ce gel, très cohésif reste en place, sans se répandre autour de la brèche. A l’inverse, le gel très liquide des prothèses d’ancienne génération se répandait, après rupture, dans les muscles et les tissus environnants.
Les prothèses actuelles sont extrêmement variées en volume et en forme. Elles peuvent être rondes ou bien anatomiques, en forme de sein, avec des projections très variables. Ceci permet de choisir exactement la prothèse qui convient au thorax et au désir de chaque patiente.

LES COMPLICATIONS

Le résultat du traitement de l’hypotrophie mammaire est le plus souvent excellent, à condition d’une parfaite compréhension entre la patiente et son chirurgien, et d’une parfaite acceptation par la patiente des complications post opératoires toujours susceptibles de survenir, même si elles restent rares.
Ces complications sont, avant tout, de deux ordres : le dégonflement par rupture, et le phénomène de coque.

Le dégonflement
L’enveloppe d’une prothèse étant extrêmement solide, sa rupture se produit exceptionnellement lors d’un traumatisme, autorisant notamment la pratique de tout type d’activité sportive. C’est dire l’importance d’utiliser des prothèses d’excellente qualité, testées, contrôlées et homologuées. Le plus souvent, le dégonflement fait suite à un phénomène d’usure. Deux bords de l’enveloppe frottent l’un contre l’autre au niveau d’un pli et s’usent progressivement lors des mouvements répétés des membres supérieurs. Il est possible d’éviter les plis en posant la prothèse dans une loge de dissection très large, restreignant la compression des tissus environnants. Le taux de dégonflement est difficile à préciser exactement. Certaines études récentes parlent d’un taux de 5%. Il semble, que ce taux soit supérieur et augmente avec le temps qui favorise l’usure. Il sera plus facile de donner un pourcentage plus précis dans dix ans. A savoir, néanmoins que le diagnostic de rupture est le plus souvent fait sur une mammographie post opératoire, pratiquée régulièrement par un radiologue averti et entraîné aux radiologies sur seins prothétiques. Plus rarement, il s’agit de signes cliniques, une légère douleur ou une petite tuméfaction perceptible à la palpation, permettant le diagnostic et imposant de changer la prothèse. Dans ce cas, la loge prothétique étant déjà créée, l’acte opératoire est facilité. L’anesthésie générale est parfois inutile et l’hospitalisation d’une journée suffit.

Le phénomène de « coque »
Autour d’une prothèse mammaire, comme d’ailleurs autour de tout type de prothèse introduite dans un organisme vivant (genou , hanche …), se forme une membrane péri prothétique, fibreuse, habituellement très fine, souple, d’environ 1 mm d’épaisseur. Cette membrane est nacrée, luisante, nervurées par de fins vaisseaux. Dans certaines conditions, cette membrane s’épaissie, se durcit, se contracte, formant alors une coque, le sein étant plus ferme à la palpation, et parfois d’un seul côté, sans modification de l’aspect esthétique. Il s’agit du stade II de la classification de Baker et aucun traitement n’est nécessaire ni même demandé par la patiente tant la gêne est pratiquement inexistante.
Très rarement, cette membrane péri prothétique s’épaissit encore, voire ce calcifie, pouvant déformer le sein et le rendre douloureux. Il s’agit des stades III et IV de Baker, nécessitant toujours une réintervention.
Dans l’immense majorité des cas, cette complication peut être évitée en prenant les précautions suivantes :

utilisation d’une prothèse dont la face externe de l’enveloppe est, non pas lisse, mais texturée, c'est-à-dire légèrement granuleuse, cette texture semble réduire de façon importante le pourcentage de coques par désorganisation de l’orientation des fibres collagènes de la membrane péri prothétique en formation ;
la prothèse doit être posée en arrière du muscle grand pectoral, la mobilisation de ce muscle, lors de chaque mouvement du membre supérieur, réduisant la formation de coque par pression sur la prothèse. Certaines études montrent une diminution de 28 à 5% du taux de formation de coque, quand la prothèse est posée non pas en avant mais en arrière du muscle grand pectoral ;
le drainage de la loge doit être systématique, effectué par un drain aspiratif sortant par la région axillaire, qui évacue toutes les sérosités post opératoires observées autour de la prothèse, et à l’origine de la formation fibreuse extensive. Ce drainage doit être laissé en place jusqu’à l’obtention de moins 25 ml de sérosité par 24 heures, autorisant alors la sortie de la clinique ;
l’administration per opératoire d’antibiotiques est également systématique ainsi que l’implantation douce et atraumatique de la prothèse, avec pour certains auteurs, l’interdiction formelle de toucher directement cette prothèse avec les gants, même sans talc.

Toutes ces précautions étant prises, le taux de formation de coque est extrêmement faible, notamment lorsque le volume de la prothèse est réellement adapté à la morphologie de la patiente. Il me semble qu’il ne faut jamais « contraindre » la nature et la pose de prothèses trop volumineuses, surtout en cas d’hypertrophie majeure constitue, à mon sens, un facteur extrêmement favorable à l’apparition de coque.
Au total, ce qui peut se rencontrer, c’est un sein un peu plus ferme d’un côté par rapport à l’autre mais , sans déformation et sans douleur, et en définitive,peu gênant et très bien accepté.

Les complications d’ordre général sont à éviter par un interrogatoire minutieux et par un bilan complet, clinique, biologique et cardiaque. Une consultation d’anesthésie précède légalement l’intervention d’au moins 3 jours.
Il faut bien faire comprendre qu’il s’agit d’une « véritable » intervention, certes d’ordre esthétique, mais imposant de minimiser les risques, aucune association à une autre intervention, n’étant envisageable lors du même temps opératoire.

LES RAFFINEMENTS TECHNIQUES PERSONNELS

Trop souvent, l’hypotrophie mammaire est encore uniquement synonyme d’augmentation du volume du sein : mise en place d’une prothèse ronde, centrée sur l’aréole juste sous la peau et sous la mince couche glandulaire. Vite fait certes, mais, bien fait et bonjour les coques au bout d’un an !
Nous disposons maintenant de prothèses de forme et de volume très variés, qui permettent, certes d’augmenter le volume, mais aussi de modifier la forme du sein. Voici les deux points essentiels : le volume et la forme du sein. Que veut exactement notre patiente ? Son désir est-il réalisable et raisonnable, adapté à sa poitrine préexistante mais aussi à la forme de son thorax ?
Cette étude est trop souvent encore simplifiée par le chirurgien : « Je sais ce qu’il vous faut » et par la mise en place, dans le soutien gorge, d’une prothèse mammaire d’essai externe, qui rend bien sous le pull !
A mon sens, il faut étudier des raffinements techniques permettant d’améliorer les résultats esthétiques, les rendant plus naturels et mieux adaptés à la morphologie et au désir de chaque femme. Les bases d’anatomie artistique, ont déjà été exposées en détail dans l’introduction de la chirurgie esthétique des seins, en voici un bref rappel.
J’ai défini une distance appelée :

l’hémi base thoracique antérieure :

mesurée entre la ligne médio sternale en dedans et le bord interne du bras en dehors ;

égale en moyenne à 16,5 cm chez la femme.

De l’hémi base thoracique antérieure découlent 3 segments :

segment I (souligné noir), égal à 16,5 cm plus 1, 2 voire 3 cm, suivant le volume et la projection antérieure du sein.

segment II (souligné noir), égal à la moitié de l’hémi base thoracique antérieure et du segment I, soit en moyenne 8,25 cm.

segment III ‘souligné noir), égal de 1/3 à la moitié de l’hémi base thoracique antérieure, soit 5,5 cm, plus 1, 2 voire 3 cm suivant le volume du sein et sa projection antérieure.

Ainsi, je mesure précisément les bases morphologiques thoraciques et mammaires de chacune de mes patientes, afin de leur montrer leurs variations individuelles par rapport au sein « idéal ».
En cas d’hypotrophie mammaire, on retrouve souvent les anomalies suivantes :

segment I, souvent assez proche de la normale soit la même valeur que l’hémi base thoracique antérieure, parfois un peu moins ;

surtout segment III trop petit, donc inférieur à 1/3 de l’hémi base thoracique antérieure ;

enfin, « un coup de hache externe » , correspondant à un creux, situé sous l’aisselle, au bord inférieur du grand pectoral.

Le but du traitement d’une hypotrophie mammaire est donc souvent double : augmenter le volume et modifier la forme du sein :

par allongement du segment III, ce qui correspondant à abaisser le niveau du sillon sous mammaire de manière variable, en fonction du désir de chaque patiente et du caractère plus ou moins marqué de ce sillon ;

par élargissement latéral du sein qui comble « le coup de hache externe ». Cet élargissement est toujours en sous musculaire suivant une technique personnelle, en passant sous les muscles latéraux du thorax.

Tout ceci est modulé par la position initiale de la plaque aréolo mamelonnaire : soit très en dedans (segment II court, inférieur à 8 cm), soit très en dehors (segment II long, supérieur à 10 cm), imposant la pose d’une prothèse plus ou moins large, positionnée plus ou moins en dedans, le désir ou non d’un décolleté pigeonnant intervenant également. Ce type de décolleté est parfois irréalisable, quand la plaque aréolo mamelonnaire est très excentrée, et que l’augmentation désiré du volume du sein est habituelle.
Pour toutes ces raisons techniques et morphologiques, je demande souvent à mes patientes de me fournir, lors de la 2ème consultation avant l’intervention, 3 photos différentes et interprétables de leur « idéal » mammaire.
Ces photos me permettent d’évaluer le volume et la forme de sein désirés, (bombement ou non du segment I, décolleté pigeonnant ou non, taille du segment III), de vérifier la parfaite concordance de volume et de forme entre les 3 photos, et enfin, d’en apprécier la faisabilité. Chaque point doit être discuté et compris.
Une sorte de contrat s’établit alors, qui complique certes l’acte chirurgical, mais permet une acceptation rapide et ravie, par la patiente, de son nouveau schéma corporel post opératoire Elle imagine avant l’intervention sa future poitrine, ce qui est éminemment rassurant.
Rarement, certaines patientes préfèrent me laisser libre choix du volume et de la forme.

L’HYPOTROPHIE MAMMAIRE ET LA PTOSE ASSOCIEE

Parfois, le sein est hypotrophique et ptotique, c'est-à-dire, petit et affaissé par déficience des ligaments de Cooper qui maintiennent la peau et des canaux galactophoriques.
Schématiquement, 2 cas peuvent se présenter :

L’affaissement est modéré : la simple pose de prothèses sans exérèse cutanée va donner l’impression que le sein « remonte » (surtout si le sillon sous mammaire est légèrement abaissé).
Mais, ce résultat est souvent transitoire, car une peau qui s’affaisse, s’affaissera, d’autant plus vite que ses structures de maintien sont fragilisées et que le poids du sein est augmenté à cause de la prothèse. Le résultat à terme est donc parfois décevant. Cette étude est détaillée dans le chapitre sur la ptose mammaire.
L’affaissement est important : l’attitude logique est d’augmenter le volume du sein, de le « remplir » par une prothèse, et d’enlever l’excédent cutané, selon une cicatrice similaire à celle effectuée lors de l’intervention de réduction mammaire pour hypertrophie. Mais attention, dans ce cas également, le résultat à long terme peut être décevant, si les structures de maintien de la peau sont très détériorées. En définitive, il faut parfaitement apprécier les possibilités de résistance de la peau, en prévenir la patiente et l’orienter.
A mon sens, il est souvent préférable d’avoir des seins de volume moyen, mais bien en place, plutôt que des seins plus volumineux, mais à rapidement affaissés après l’intervention.

LE DEROULEMENT DE L'INTERVENTION

LE BILAN PREOPERATOIRE

Deux consultations pré opératoires auprès du chirurgien sont nécessaires, la seconde complétant la première. L’examen clinique complet note tous les antécédents médicaux et chirurgicaux, les tares, les allergies, les prise médicamenteuses.
Le bilan biologique pré opératoire est systématique et notamment les bilans lipidique – à la recherche d’anomalies des taux de triglycérides, cholestérol total et de ses fractions – et –
La consultation de cardiologie avec électrocardiogramme et au moindre doute échographie cardiaque est systématique car la découverte de petites anomalies, à surveiller ultérieurement, n’est pas rare.
La prescription de veino toniques pendant 8 jours, avant et après l’intervention me semble souvent judicieuse.
La mammographie est systématique associée, au besoin, à une échographie mammaire.
La consultation d’anesthésie est obligatoire et précédant d’au moins 3 jours l’intervention.
L’anxiété est habituelle avant toute intervention, la prescription d’un anxiolytique à faible dose, pendant 5 jours avant l’intervention est parfois nécessaire.
De nombreux documents légaux doivent lus et signés par chaque patiente : consentement éclairé, devis.
Enfin, il faut vérifier l’absence de prise de médicament contenant de l’aspirine car ils entraînent toujours un saignement per et post opératoire accrue.

LA VEILLE DE L’INTERVENTION

Lavage complet du corps et shampooing.
Désinfection des aisselles et du thorax à la bétadine par une infirmière du service.
Prise éventuelle d’un anxiolytique.
Ne rien boire, ne rien manger, ne pas fumer après minuit. Une patiente qui n’est pas parfaitement à jeun ne peut être opérée le lendemain matin.
Prescription d’anticoagulants, type hémoglobine de bas poids moléculaire en sous cutané,
à la posologie de 0,2 ou 0,3 ml suivant le poids de la patiente, pour éviter les phlébites et ses complications, certes rares dans ce type d’intervention, mais étant toujours possibles.. Il faut en connaître les facteurs favorisants qui font moduler les indications : obésité, age, diabète, prise de contraceptifs oraux, qu’il est toujours préférable d’arrêter un mois avant l’intervention, intoxication tabagique, le risque devenant important à partir d’un paquet par jour pendant 20 ans, varices des membres inférieurs, antécédents de phlébites personnels et familiaux, troubles de la coagulation connus.
Dans certains cas, des bas de contention seront portés pendant 10 jours avant, pendant et après l’intervention, jusqu’à la sortie.

L’INTERVENTION

Elle est toujours menée sous anesthésie générale et dure environ 1 h 30 à 2 heures.
La position opératoire est assise, bras le long du corps, en protégeant minutieusement tous les points d’appui et de compression (coudes, poignets, mains, mollets, talons).
Les photos définitives sont prises au bloc opératoire, en position debout. Les premières photos ont été prises lors de la seconde consultation pré opératoire. La numérisation et l’informatisation permettent un classement efficace de ces photos et leur impression rapide. Chaque dossier photographique est étudié la veille de l’intervention, et un plan opératoire minutieusement élaboré et qui sera, à mon sens, dans quelques années, prévu informatiquement.
Enfin, il est essentiel, pour juger les résultats, de disposer d’au moins trois photos avant (face, profil et trois quart), et trois photos après prises sous les mêmes angles, à la même distance et avec le même objectif.
Les résultats sur deux photos (une avant et une après) me paraissent aussi trompeurs voire malhonnêtes que des retouches photographiques.

Les dessins pré opératoires
Ils sont effectués au bloc opératoire, juste avant l’intervention, avec minutie, en utilisant un marqueur cutané à pointe fine et à encre indélébile. On note avec précision la position de l’ancien sillon sous mammaire et sa future position, le plus souvent abaissée. La base de la prothèse est dessinée sur la peau précisant ses limites internes et externes, de manière précise.

La technique opératoire

L’incision cutanée
Le plus souvent l’incision est hémi aréolaire inférieure. Une technique personnelle de fermeture permet d’éviter au maximum l’élargissement cicatriciel secondaire et permet d’obtenir une cicatrice presque invisible.
Si le volume du sein souhaité est trop important, ou bien, si l’aréole de la patiente est trop petite, il faut prévoir, une autre incision différente qui est située dans l’aisselle.
Cette incision axillaire est peu visible mais complique la réalisation de l’abaissement du sillon sous mammaire et la latéralisation de la prothèse en sous musculaire. Afin de permettre une coagulation parfaite de tous les vaisseaux, j’associe parfois 2 types d’incisions : axillaire et hémi mamelonaire inférieur, autorisant également le traitement d’une hypertrophie ou d’une ptose mamelonnaire associées.
Les autres incisions, notamment dans le sillon sous mammaire ou ombilical, me semblent complètement inadapté.
L’incision glandulaire
L’hémostase de cette tranche de section doit être très minutieuse ;
L’incision musculaire, suivant le sens des fibres, permet de se retrouver en arrière du muscle grand pectoral. Depuis peu, j’effectue une incision au bord inférieur du muscle grand pectoral, les suites opératoires me semblant moins douloureuses et le galbe du segment III plus harmonieux.
La dissection de la loge rétro pectorale . Cette loge est rétro musculaire, en dedans, en dehors, et en haut. En revanche, en bas elle est le plus souvent sous cutanée, surtout si le sillon sous mammaire est très marqué.
L’hémostase : elle est très méticuleuse.
Le drainage : par un drain aspiratif placé de chaque côté et sortant par l’aisselle.
Le choix définitif de la prothèse : après vérification directe des mesures interne de la loge.
Mise en place de la prothèse (souligné noir) : de façon minutieuse, en bonne position.
Antibiothérapie : en flash per opératoire systématique et dans certains protocoles, suivie pendant les 48 premières heures.
Vérification de la symétrie des 2 seins.
Fermeture de chaque plan, musculaire, glandulaire et cutané.
Pansement par compresses grasses imprégnées de corticoïdes compressif vers le bas.

LES SOINS POST OPERATOIRES

A la clinique
Antalgiques prescrits systématiquement. Cette intervention est considérée comme douloureuse quand les prothèses sont posées en arrière du muscle grand pectoral. Il s’agit en fait d’une douleur ressemblant à celle d’une déchirure musculaire, bien connue des sportifs, mais qui est atténuée par l’infiltration, en début d’intervention, de xylocaïne adrénalinée dans les espaces intercostaux, surtout latéraux, interne et externe, et par la prescription systématique pendant les 48 premières heures d’antalgiques majeurs, parfois perfusés à la seringue électrique. Le franchissement du grand pectoral à son bord inférieur réduit également la douleurs post opératoire.
Surveillance pendant au moins 2 heures en salle de réveil, prés du bloc opératoire par un personnel compétent, puis, après le retour en chambre, par une infirmière diplômée d’état.
Premier levé dès le lendemain matin afin d’éviter les phlébites.
Reprise des médicaments habituellement prescrits, notamment anxiolytiques ou antidépresseurs, dès le lendemain matin, après avis médical du chirurgien ou de l’anesthésiste.
Les anticoagulants, s’ils ont été prescrits, sont poursuivis jusqu’à la sortie.
La sortie a lieu vers le deuxième ou troisième jour, quand les drainages aspiratifs ne produisent pas plus de 30 ml par 24 heures. C’est le drainage qui dicte le jour de la sortie.
Premier pansement au 2ème jour après l’intervention.
L’ablation des drains est effectuée de manière indolore.

A la maison
Désinfection bétadinée et pansement quotidien par une infirmière à domicile pendaqnt 8 jours.Port d’une brassière compressive de sport commandée avant l’intervention et portée dès la sortie, pendant un trois semaines, nuit et jour.
Antalgique type paracétamol pendant les 7 jours qui suivent l’intervention.
Desserrage des agrafes dès le 5ème jour et ablation de celles-ci au 7ème jour après l’intervention.
La convalescence dure 15 jours et l’arrêt du sport de 45 jours.
L’activité est reprise doucement et prudemment, tout mouvement douloureux devant être immédiatement interrompu.

Quand les phénomènes douloureux ont totalement disparus, des massages sont nécessaires :

superficiels, mobilisant en cercle la peau sur la face antérieure de la prothèse ;

profonds, en empaumant le sein, et en mobilisant sa face profonde sur le muscle grand pectoral.
Ces massages me semblent permettre l’obtention d’un sein d’une souplesse idéale.

L’EVOLUTION POST OPERATOIRE HABITUELLE

La cicatrice
Elle est le plus souvent située sur l’hémi aréole inférieure, formant, au début, un bourrelet disgracieux, qui permet d’éviter l’élargissement secondaire. Ce bourrelet s’aplatit progressivement en un mois.
L’œdème global de la poitrine disparaît également en un mois. Il n’y a habituellement pas d’ecchymoses.
Le sein se place vers la fin du 2ème mois, mais son aspect définitif ne peut être jugé qu’un an après l’intervention. La souplesse des seins s’améliore jusqu’à la fin du 6ème mois, les massages superficiels et profonds étant indiqués précocement
Des crèmes sont fréquemment appliquées sur la cicatrice, quelle soit aréolaire ou axillaire, suivant des protocoles précis.
Une pommade de gel de silicone est également systématiquement appliquée sur chaque aréole, pendant les 6 mois qui suivent l’intervention. Ce gel accélère de manière empirique la maturation et la qualité de la cicatrice. Il est important d’insister qu’une cicatrice n’est jamais complètement invisible. Un léger élargissement peut toujours être corrigé par un tatouage de l’aréole dont le résultat est souvent magnifique.

La sensibilité aréolo mamelonaire
Souvent diminuée, mais parfois exacerbée en post opératoire immédiat, elle se normalise habituellement vers le 3ème mois.
La sensibilité du reste de la peau du sein peut également être modifiée. Sa normalisation s’effectue vers le 6ème mois.

L’allaitement
Le plus souvent possible après une intervention d’augmentation mammaire quand les canaux galactophoriques sont préservés au maximum Il n’est néanmoins pas conseillé si l’on veut garder un résultat esthétique intact.

Cancer du sein
L’augmentation mammaire diminue le risque de cancer du sein comme l’a montré une étude américaine récente. Chez près de 2 millions d’américaines porteuses de prothèses mammaires, l’incidence du cancer du sein est moindre que dans un groupe sans prothèses.

LES COMPLICATIONS

Elles sont rares à condition de prendre toutes les précautions nécessaires afin de les éviter.

LES TROUBLES DE COMPRESSION

Ils sont provoqués par la position assise de la patiente sur la table d’opération et sont systématiquement prévenus par une protection ouatée des coudes, des poignets, des mains, des mollets et des talons.

LES TROUBLES NERVEUX D’ELONGATION DU PLEXUS BRACHIAL

Provoqués par la position de l’opérée, les bras en abduction à 90°, les nerfs axillaires sont étirés, entraînant des troubles nerveux moteurs et sensitifs des membres supérieurs, toujours spontanément résolutifs. Cette complication doit être particulièrement prévenue lorsqu’ existe des antécédents de traumatisme de l’épaule.

L’HEMATOME

Complication rare qui doit être prévenue :

par un bilan de l’hémostase complet effectué la veille de l’intervention ;

par une coagulation extrêmement minutieuse, de tous les vaisseaux, pendant l’intervention ;

par un drainage aspiratif systématique et prolongé.

L’INFECTION

Elle est exceptionnelle lorsque les précautions habituelles d’asepsie, pré, per et post opératoires sont respectées.
L’intervention de pose de prothèses doit toujours être programmée au commencement de la journée opératoire, réduisant au maximum les problèmes septiques.

LE « REJET » DE L’IMPLANT

Le rejet véritable de la prothèse par « allergie » ou intolérance, ne semble pas réellement exister. Il s’agit plutôt d’un rejet secondaire à une autre complication : hématome, infection, ou lymphorée.
Cette complication est exceptionnelle.

LA LYMPHOREE

Il s’agit d’un gonflement post opératoire causé par un liquide qui entoure la prothèse. Rare, elle semblerait plus fréquente quand la prothèse a une paroi texturée.
Elle doit être systématiquement prévenue par une compression et un drainage aspiratif post opératoires.

LES CICATRICES INESTHETIQUES

Les cicatrices pathologiques
Elles sont exceptionnelles au niveau de l’aréole et peu fréquentes dans le creux de l’aisselle.
La cicatrice peut gonfler et devenir progressivement rosée voire rouge, rarement douloureuse : c’est l’hypertrophie cicatricielle maximale au 3ème mois et qui se résorbe vers le 6ème mois. Il existe des facteurs favorisants, comme le jeune âge et la pigmentation cutanée ethnique. En fait, la survenue de ce type de complication, est très difficile à prévoir. C’est répéter l’intérêt des massages par des crèmes adaptées et l’importance de l’application d’une pommade de gel de silicone.

Les cicatrices défectueuses
Elles sont dues à une mauvaise technique. Ces cicatrices sont soit trop longues, notamment en axillaires, descendant sur la face latérale du thorax, soit mal placées, notamment dans le sillon sous mammaire, pouvant nécessiter une reprise chirurgicale.

LES DEFAUTS MORPHOLOGIQUES ET LES CHANGEMENTS DE PROTHESES

Ces défauts sont représentés par :

des plis latéraux externes, le plus souvent visibles en position penchée vers l’avant et observés lors de la pose de prothèses trop volumineuses, sous une peau fine, sans matelassage graisseux sous cutanée. C’est dire l’importance de poser la prothèse sous le muscle grand pectoral, mais également sous les muscles latéraux du thorax ;

des plis internes, près du sternum, dus à une section trop large de l’insertion du muscle grand pectoral sur le sternum ;

un segment II trop bombé, du à une prothèse trop haut située, trop volumineuse, ou ayant secondairement migré vers le haut ;

une asymétrie mammaire due à une faute de dissection du sillon sous mammaire, ou un déplacement secondaire de la prothèse, ou enfin, une accentuation d’une asymétrie, peu visible en pré opératoire, mais toujours majorée par la pose des prothèses. Il faut systématiquement dépister une asymétrie pré opératoire et la faire constater par sa patiente avant l’intervention, car cette anomalie est parfois méconnue.J’ai volontairement passé sous silence l’étude des prothèses remplies de sérum physiologique. Elles sont d’une parfaite innocuité mais, donnent souvent des résultats de moins bonne qualité que les prothèses remplies de gel de silicone :

palpation, mobilité et aspect visuel des seins moins naturels ;

plis latéraux plus fréquents et plus visibles.

risque de dégonflement plus important, notamment :

par détérioration de la valve ;

Par usure de l’enveloppe au niveau de pli plus nombreux ;

Par « perspiration » lente du sérum à travers l’enveloppe.
Leur pose est donc rarement mais parfois nécessaire, pour satisfaire quelques rares patientes hostiles à la simple idée de posséder du gel dans sa poitrine.

Les changements de prothèses sont de plus en plus demandés pour les raisons principales suivantes :

présence de défauts morphologiques sités précédemment ;

prothèses remplies de sérum physiologique ou de gel mais donnant des aspects peu naturels :

trop rondes

pas assez larges sur les côtés

pas assez pigeonnantes en dedans ;

trop projetées vers l’avant ;

au niveau de prothèse remplies de sérum physiologique :

prothèses de volume trop faible ;

poitrine manquant de souplesse.

Ces interventions nécessitent une étude pré opératoire très minutieuse du désir de sa patiente, de la morphologie thoracique pré existante et des défauts morphologiques constatés sur les deux seins. L’expérience permet d’obtenir des résultats très naturels.

CONCLUSIONS

Les résultats du traitement de l’hypotrophie mammaire sont le plus souvent bons, tant sur le plan psychologique que sur le plan physique. L’acceptation du nouveau schéma corporel est observée, le plus souvent, dans les 15 jours qui suivent l’intervention.
Les deux complications les plus fréquentes, phénomène de coque et dégonflement par rupture, doivent être bien connues et acceptées.
La durée de vie exacte des prothèses de nouvelle génération est actuellement par définition inconnue, mais il est à mon sens inutile de prévoir systématiquement un remplacement à l’issue d’une dizaine d’année. Il est préférable d’attendre et de dépister précocement une éventuelle complication, autorisant alors le changement prothétique, qui est actuellement de plus en plus fréquemment effectué pour des raisons esthétiques.
Il faut souligner, quelque soit l’age, l’importance de la surveillance des seins opérés, de façon similaire aux seins non opérés, par auto palpation et, à partir de 38 ans, par mammographie annuelle.