Patrice Hilligot
La chirurgie intime
 
PATRICE HILLIGOT
 

La chirurgie du visage Chirurgie esthetique du nez - rhinoplastie

CHEVEUX
FRONT
JOUES - COU
LEVRES
NEZ
OREILLES
PAUPIERES
SOURCILS


 LA CHIRURGIE ESTHETIQUE DU NEZ : LA RHINOPLASTIE
     
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 INTRODUCTION

Le nez, est constitué d’un auvent externe cutanéo-ostéo-cartilagineux délimitant deux fosses nasales qui constitue le conduit initial des voies aériennes.
Son importance est double :
esthétique , important dans l’harmonie et la beauté du visage ;
fonctionnelle , intervenant dans la fonction respiratoire et olfactive.
Si l’on excepte la chirurgie de la cloison, le domaine fonctionnel est réservé aux chirurgiens ORL. Seul le domaine esthétique intéresse le chirurgien plasticien.


LES CRITERES ESTHETIQUES PRINCIPAUX ET LES ANOMALIES MORPHOLOGIQUES ESSENTIELLES

Quelques critères morphologiques me paraissent essentiels à l’harmonisation du nez au reste du visage.

De face :

- les bords latéraux du nez doivent poursuivent vers le bas la courbe des sourcils. Toute rupture de cette harmonie est esthétiquement fâcheuse et peut être corrigée ;
- la largeur du nez doit classiquement s’intégrer entre les deux lignes verticales et parallèles descendant de l’angle interne de chaque œil ;
- la pointe du nez doit « accrocher » la lumière et être très précisément définie par un triangle équilatéral s’intégrant entre les deux dômes en haut et la jonction entre pointe du nez et columelle vers le bas;
- l’épaisseur des ailes et de la racine du nez doit rester raisonnable

De profil :

- une bosse osseuse ou ostéocartilagineuse n’est vraiment gênante que lorsqu’elle est prononcée ;
une pointe de nez « tombante » ou nez trop long est, en revanche, d’un effet toujours peu flatteur, surtout si cet aspect s’accentue au sourire ;
- la pointe du nez peut également être trop projetée avec une épine nasale proéminente ou bien, à l’inverse, insuffisamment projetée avec une columelle courte ;
- Si une bosse ou une pointe élargie peuvent, à mon sens, s’harmoniser à certains types de visage, en revanche, une pointe tombante est toujours d’un effet fâcheux. Parfois, le seul fait de remonter la pointe de quelques millimètres suffit à redonner une certaine beauté au visage. Ce geste associé à une définition précise de la pointe est essentielle à la réussite de nombreuses rhinoplasties ;
- enfin, un angle naso frontal (jonction entre nez et front) peu marqué ou trop accentué et un angle naso labial (jonction entre columelle et lèvre supérieure) trop aigu (inférieur à 90°) ou trop obtus (supérieur à 115°), sont parfois également à corriger.

A chacune de ces anomalies morphologiques correspond un schéma thérapeutique simple. Cependant, l’obtention d’un résultat de grande finesse exige l’habilité d’un chirurgien compétent, expérimenté et en perpétuel questionnement.

L’épaisseur et la nature sébacée de la peau nasale guident souvent les possibilités thérapeutiques : une peau épaisse doit imposer la prudence dans l’importance des exérèses de cartilage afin d’éviter des complications, telles le nez rond et le « bec de corbin », nécessitant une rhinoplastie secondaire avec greffes cartilagineuses.
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A : Pointe nasale
B : Columelle
C : Aile narinaire.
D : Vestibule narinaire.
E : Epine nasale.
Le dôme cartilagineux (1) est constitué des cartilages alaires droit et gauche qui se recourbent à ce niveau, d’avant en arrière, et forment idéalement, sous la peau, un triangle équilatéral qui reflète la lumière.
Le cartilage alaire est lui-même constitué de trois parties : La crus mésiale (2), la crus latérale (3) et la cauda (4). La columelle est constituée des 2 crus mésiales et de la cloison septale (5).

LES DIFFERENTS TEMPS OPERATOIRES

Résection de la bosse : la pointe supérieure correspond aux coins osseux et la pointe inférieure à du cartilage triangulaire.
Fracture latérale des os propres du nez après résection de la bosse : l’arête nasale est affinée.
Excès de projection de la pointe : exérèse suture de fragments de cartilage (en haut à gauche)
Pointe tombante : étai cartilagineux placé dans la columelle.
Narines épaisses : désépaississement et suture du dôme.
Dessin de résections narinaires effectuées à la base de narines trop larges.

La voie d’abord

L’incision muqueuse, est située dans la narine, à 5 mm de son rebord externe et l’incision cutanée traverse la columelle qui est la cloison cutanée qui sépare les deux narines. voir photos Cette voie cutanéo muqueuse est de plus en plus utilisée car elle permet, contrairement à la voie muqueuse exclusive, une parfaite exposition des lésions à corriger, notamment des cartilages de la pointe du nez. Dans tous les cas, la cicatrice est invisible.

La bosse

Fréquente, elle est constituée en majeure partie par un excès osseux provenant des os propres du nez, prolongée ou non vers le bas par un excès cartilagineux développé au dépend du cartilage triangulaire.
Sa correction repose sur un simple râpage, si cette bosse est peu développée ou par une exérèse au ciseau à os (identique au ciseau à bois), si la bosse est volumineuse.
Après l’ablation de cette bosse, l’arête nasale s’est aplatie et doit être affinée par des fractures latérales des os propres du nez. La qualité de ces fractures est un des temps essentiel de l’intervention. La fracture au ciseau frappé, est commencée en bas, près du vestibule narinaire, en dehors de l’orifice pyriforme, après une incision muqueuse profonde et un dépériostage du futur trajet. Ce trajet commence sur le maxillaire supérieur et remonte presque verticalement jusqu’à l’angle interne de l’œil.
Selon une technique originale, le temps complémentaire, correspondant à une courte fracture glabellaire horizontale et haute, est pratiqué par l’intermédiaire d’une minuscule incision cutanée. Une ablation préalable des « coins osseux » frontaux supérieurs et une fracture sagittale para médiane prolongeant ces coins osseux vers le front est toujours nécessaire.
De la qualité de ce petit trait de fracture glabellaire haut situé dépend la qualité et la régularité du rapprochement des deux volets osseux des os propres du nez vers la ligne médiane, qui doit se faire en souplesse (fracture en « bois vert »)
L’harmonisation des deux bords latéraux du nez avec la ligne des sourcils est alors parfaitement restaurée.

L’excès de projection de pointe

La correction de la bosse a tendance à accentuer la projection de la pointe qui est corrigée par une résection-suture de fragments de cartilages alaires externes appelés crus latérales et situées dans chacune des ailes narinaires. Il faut également réséquer souvent les crus mésiales situées dans la columelle.
La longueur de la résection varie de 2 à 3 mm, en fonction de l’importance de l’excès de projection et selon l’épaisseur de la peau.
Les bords antérieurs des cartilages triangulaires et du septum peuvent aussi être légèrement réséqués et harmonisés.

La pointe tombante par « excès de longueur » du nez

Ce défaut est classiquement corrigé par l’exérèse triangulaire ou rectangulaire du bord inférieur du septum cartilagineux qui constitue la cloison nasale séparant, sur la ligne médiane, les deux fosses nasales au dessus de la columelle. La résection des bords inférieurs des cartilages triangulaires qui prolonge en bas les os propres du nez est parfois pratiquée. Le premier geste est souvent insuffisant, d’autant que le second semble extrêmement imprudent d’un point de vue fonctionnel. En effet, le premier étage de la fosse nasale qui est le vestibule, s’étend de l’orifice narinaire au bord inférieur du cartilage triangulaire, formant le plica nasi et constituant une véritable valve nasale. Une résection trop importante du bord inférieur des cartilages triangulaires peut être à l’origine d’une gêne fonctionnelle post opératoire.
Le plus souvent, la correction d’une pointe tombante, repose, à mon sens, sur la mise en place, à l’intérieur de la columelle, d’un fragment de cartilage appelé étai columellaire, qui s’appuie en profondeur sur l’épine nasale du maxillaire supérieur et est suturé aux crus mésiales, tendant à projeter la pointe nasale.

Les narines épaisses

Elles sont corrigées par l’exérèse de plusieurs millimètres de cartilage alaire. Il faut conserver une largeur restante de cartilage d’au moins 5 à 6 mm afin d’éviter un pincement ultérieur de la narine.

La pointe épaisse et large

- Ce défaut peut être corrigé par l’exérèse du cartilage alaire du dôme dans la pointe du nez en continuité avec l’exérèse précédente qui désépaissit les narines ;
- volontiers délicate la suture d’accolement des cartilages alaires du dôme ; d ’autres techniques sont parfois réalisables telle la fragilisation du cartilage du dôme par de petites incisions diverses et variées et la fixation sur le dôme cartilagineux juste sous la peau d’une petite greffe cartilagineuse, volontiers en forme de cœur, appelée greffon de pointe de Sheen qui projette et défini finement les contours de la pointe nasale.

La déviation de la cloison

Divers types de déviations existent : concavité dans le sens antéro postérieur ou concavité dans le sens céphalo caudal, voire l’association des deux. La correction est habituellement assurée par l’exérèse d’un fragment de cloison cartilagineuse postéro céphalique et par une fragilisation du reste de la cloison encore déformée grâce à des incisions longitudinales des zones concaves.

La largeur des narines

C’est le domaine des résections cutanées sur l’orifice narinaire, plus ou moins prolongées vers la muqueuse interne du vestibule. Très variées, elles sont adaptées à chaque type d’anomalies.
La cicatrice résiduelle est située dans le sillon péri alaire et est invisible.

L’angle naso labial

C’est l’angle qui, visible de profil, est situé entre le nez (columelle) et la lèvre supérieure.
Il peut être trop fermé, ou, inversement, trop ouvert :
- trop fermé, (inférieur à 90°) il est corrigé par une greffe cartilagineuse suppléant une épine nasale défaillante ;
- trop ouvert,(supérieur à 90°) c’est l’épine nasale trop saillante qui doit être en partie réséquée ;

La déviation de l’axe du nez

Congénitale ou faisant suite à une fracture mal réduite, elle est corrigée par des fractures osseuses adaptées à chaque cas et une correction éventuelle de la cloison. voir photos

Le nez rond et le « bec de corbin »

C’est la séquelle assez fréquente d’une première rhinoplastie. Il y a souvent eu un excès de résection cartilagineuse et/ou muqueuse. Le traitement passe donc par des greffes de cartilage prélevées sur la cloison (cartilage septal) ou dans l’oreille (cartilage conqual). Rarement, le défaut est une résection insuffisante du bord antérieur des cartilages triangulaires et du bord antérieur du septum situé dans le prolongement inférieur de la bosse qui est en cause : son traitement par complément d’exérèse cartilagineuse est alors aisé.

Les nez ethniques voir photos

Chez les noirs ou les asiatiques, le nez se singularise par l’importance de l’épaisseur de la peau et par le le défaut de projection de l’arête et de la pointe nasales. Il faut, là aussi, greffer du cartilage : étai columellaire, greffon de pointe, et greffon sur l’arête nasale, sont le plus souvent utilisés. Certains auteurs ont pu utiliser, à la place du cartilage, des prothèses synthétiques, notamment en silicone préformé. Ces prothèses sont, à mon sens, contre indiquées dans le nez,à cause d’un risque très élevé de rejet voir photos. Quand la quantité de cartilage nécessaire est importante, la prise est effectuée sur les derniers cartilages costaux, comme dans le traitement du syndrome congénital de Binder. voir photos

Rhinoplastie et génioplastie

La génioplastie est la chirurgie esthétique du menton. Génioplastie et rhinoplastie peuvent parfois être associées : c'est la profiloplastie.

Le menton peut faire l'objet de divers types d'intervention, les plus fréquentes étant :

- l'accentuation de sa projection. voir photos
- la diminution de sa projection et de sa hauteur. voir photos
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 LE DEROULEMENT DE L'INTERVENTION

L'examen clinique d’abord général, débutant par un interrogatoire qui précise :

- la date d’apparition de la gêne esthétique, afin d’établir la durée de la maturation décisionnelle terme qui a été défini dans le chapitre des informations générale de ce site.
l’analyse exacte faite par la patiente ou le patient des anomalies morphologiques nasales qui les dérangent. La réelle motivation est souvent en rapport avec la précision de cette description. Il faut se méfier des vagues propos « j’aimerai changer de nez », ou « mon nez ne me plait plus », sans description bien définie des défauts. Une lente et patiente maturation décisionnelle doit logiquement conduire à une connaissance précise de ces propres anomalies morphologiques nasales. L’écoute attentive, de l’analyse personnelle du patient permet de dresser les indications thérapeutiques, d’autant plus facilement que le chirurgien est en accord avec cette analyse. Quand cette convergence d’idées survient d’emblée, le contrat patient-chirurgien conduit inévitablement à la réussite de l’intervention qui tient autant du domaine physique que du domaine psychologique ; il est important, particulièrement dans ce type de chirurgie, de bien cerner psychologiquement la personne qui est devant vous. Plusieurs consultations sont parfois nécessaires. En revanche, il me parait hasardeux d’opérer une rhinoplastie après 45 ans, sauf peut être pour des défauts mineurs, particulièrement chez l’homme : quelqu’un qui souffre d’une imperfection nasale est en règle générale opéré avant cet âge. A noter que l’élasticité de la peau diminuant avec l’âge, la qualité du résultat de la rhinoplastie est souvent moins bonne chez une personne âgée ;
la présence d’une gêne fonctionnelle éventuelle est notée et quantifiée ainsi que les traitements intra narinaire éventuellement déjà effectués. Parfois, une consultation avertie auprès d’un véritable ORL s’avère judicieuse ; dans certains cas, le patient a déjà été opéré mais il est rare de récupérer son compte rendu opératoire. ; En revanche, les photos préopératoires initiales permettent d’établir les fautes d’indication ou de technique qui ont entravé la qualité du résultat. La dissection complète du nez est alors toujours compliquée par une fibrose résiduelle et bien souvent, c’est un excès de résection cartilagineuse ou muqueuse qu’il faut corriger.


L’examen nasal se focalise sur :

- l’épaisseur de la peau et sa nature sébacée ou non,: conditionnant largement la finesse de résultat final. La redéfinition de la pointe nasale est plus difficile à obtenir sur une peau épaisse. L’exérèse cartilagineuse doit être parcimonieuse et la projection de la pointe nasale au centre du débat. L’utilisation du greffon sur la pointe du nez et la mise en place dans la columelle d’un étai cartilagineux doivent souvent être discutés en cas de peau épaisse;

- l’état de la cloison : lors de la rhinoplastie, sa fragilisations nécessaire à la réduction d’une déformation, affaiblie son rôle de soutien de pointe et de rigidité de la columelle. L’état de la cloison doit être au mieux apprécié par une rhinoscopie pré opératoire ;

- l’état des os propres du nez : leur taille, leur épaisseur, leur résistance, leur forme, leur régularité et la divergence de leur plan sont appréciés, au mieux, par l’examen clinique, et des d’éventuelles radiographies. Le temps opératoire que constituent les fractures osseuses doit être précisé et anticipé car son importance dans le résultat final est capitale. Des fractures parfaites rendent souvent inutile la greffe cartilagineuse sur l’arête nasale, geste, à mon sens, au combien aléatoire ;
l’analyse de la bosse uniquement osseuse, ou bien ostéocartilagineuse, elle est parfois associée à des déformations latérales qui seront préalablement râpées ;

- les angles : naso frontal et naso labial sont évalués tant dans leur niveau que dans leur profondeur ;
les antécédents médicaux chirurgicaux et allergiques sont également notés ;
le bilan biologique est complet ainsi que le bilan cardiaque et anesthésique.

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  L'INTERVENTION

EN PRE OPERATOIRE

Il faut vérifier l’absence de rhinite et d’infection cutanée nasale.
L’entrée à la clinique se déroule le matin ou la veille de l’intervention.
La patiente ou le patient doit être à jeun : n’avoir ni mangé, ni bu, ni fumé depuis la veille à minuit.
Il faut vérifier l’absence de prise de médicament contenant de l’aspirine.
La prescription d’anxiolytiques quelques jours avant l’intervention est parfois fort judicieuse.


LE DEROULEMENT DE L’INTERVENTION

L’anesthésie est générale avec intubation orale et mise en place d’un packing par la bouche, mèche de gaze qui obstrue les voies aériennes supérieures en arrière du nez, absorbant toute hémorragie.
L’infiltration est un temps important car il permet une dissection non hémorragique, complète et précise. La xylocaïne à 1% adrénalinée est utilisée pure en sous muqueux et diluée de moitié en sous cutané.
L’incision est souvent située sur la columelle, quasi invisible, selon la technique de la voie ouverte de Réthi. Cette incision se prolonge toujours à l’intérieur de chaque narine dans le vestibule narinaire muqueux.
Les différents gestes sont pratiqués après une dissection sous muqueuse précise et atraumatique des alaires, des dômes, et du septum. Les réductions cartilagineuses sont effectuées puis, la résection de la bosse et les diverses fractures osseuses sont réalisées.
L’exérèse de muqueuse est habituellement peu importante voire inutile. La suture de la voie d’abord est effectuée sur son versant muqueux par des points séparés de fil 4/0 à rapide, et sur le versant cutané columellaire, par quelques points au fil non résorbables 5/0.
Parfois, l’exérèse prudente d’un éventuel excès cutané narinaire est effectuée en fin d’intervention afin de diminuer la taille ou d’harmoniser la forme des orifices narinaires.

Chaque narine est ensuite méchée par une gaze vaselinée.
De petites bandes collantes modèlent le nez à même la peau et un plâtre ou une attelle adaptée comprime légèrement et modèle le nez. Une compresse est appliquée à l’extérieur des narines.
Des antalgiques et des anti inflammatoires sont systématiquement prescrits pendant les 24 premières heures.
La surveillance post opératoire en salle de réveil pendant plusieurs heures par un personnel qualifié est complétée, dès le retour en chambre, par une surveillance par un personnel infirmier compétent.


EN POST OPERATOIRE


A la clinique :

Reprise du traitement habituel dès le lendemain de l’intervention avec l’accord de l’anesthésiste ou du chirurgien.
Ablation habituelle de la mèche à la 24ème heure puis, sortie de la clinique.
L’ablation de cette mèche, le plus souvent indolore, crée parfois un petit saignement qui nécessite d’observer la position allongée pendant un quart d’heure. Rarement, un saignement important impose un nouveau méchage pendant quelques jours. En cas de problème de cloison important, la mèche peut être laissée 4 à 5 jours en post opératoire, ce qui est toujours assez difficile à supporter à cause d’écoulements séreux postérieurs dans la gorge.


Après la sortie :

Aucune instillation dans les narines n’est nécessaire.
Une ecchymose et œdème des paupières inférieures sont très fréquents quand des fractures osseuses ont été effectuées. Ils paraissent en deux à trois semaines. Parfois, il existe une rougeur conjonctivale.
Il faut éviter le sport et tout traumatisme nasal pendant 2 mois le port des lunettes doit être prudent pendant une quinzaine de jours.
Le plâtre ou l’attelle est enlevé, à l’issue de la première semaine.
L’opéré doit être prévenu que l’aspect est, au début, peu flatteur et même parfois choquant : la pointe est souvent trop relevée, l’angle naso frontal comblé et surtout l’ensemble du nez est élargi, oedématié, gonflé.. Cet œdème ne disparaît que très progressivement, l’aspect devenant convenable au 2ème mois et définitif au 8ème, voire parfois un an après l’intervention ;
La prescription d’anxiolytique après l’intervention peut être judicieuse car il apparaît assez souvent une dépression post opératoire passagère.
Les retouches après ce type d’intervention, sont assez fréquentes (environ 1 cas sur 10) et ne peuvent être réalisées qu’au terme d’un an d’évolution.

 CONCLUSION

La rhinoplastie est une opération aux résultas magiques car sans rançon cicatricielle visible.
Il ne faut surtout pas oublier qu’il s’agit d’une intervention difficile, devant être confiée à un chirurgien entraîné, et en état perpétuel de questionnement afin d’améliorer constamment sa technique et ses indications petit à petit, détail par détail.
Le respect du contrat et la compréhension entre le patient et son chirurgien est au fondement même de la réussite de cette chirurgie, en sachant que les retouches sont plus fréquentes ici qu’ailleurs.

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Patrice Hilligot | Chirurgie de la silhouette | Chirurgie du visage | Chirurgie réparatrice | Contact

Docteur PATRICE HILLIGOT - Chirurgie esthétique, plastique et reconstructrice

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