Patrice Hilligot
La chirurgie intime
 
PATRICE HILLIGOT
 

La chirurgie du visage Chirurgie esthetique des oreilles, oreilles décollées : plastie auriculaire

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NEZ
OREILLES
PAUPIERES
SOURCILS

 

 OREILLES DECOLLEES : PLASTIE AURICULAIRE
     
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 INTRODUCTION

Les oreilles décollées sont une malformation des oreilles définie habituellement par un valgus de la conque (A) associé à un défaut de plicature de la racine postérieure de l’anthélix (B)
On peut également retrouver, soit un valgus ou une hypertrophie du lobe (C), soit une hypertrophie de l’hélix (D), soit une hypertrophie de la conque.
Les oreilles sont assez souvent asymétriques.

D’origine le plus souvent congénitale, la gêne se déclare souvent dans la plus jeune enfance. L’indication opératoire dépend du désir de l’enfant et non pas de celui des parents. Deux pics d’age se distinguent, cinq-six ans et dix-douze ans, correspondant aux changements d’établissements scolaires (maternelle, école primaire, collège), et au renouvellement des amis. Cette intervention chez l'adulte n’est pas rare. 

ANATOMIE CHIRURGICALE ET RAFFINEMENTS TECHNIQUES PERMETTANT D’AMELIORER LES RESULTATS

L’anatomie chirurgicale

Le pavillon de l’oreille est constitué d’une peau fine qui recouvre directement le cartilage et sa membrane, le périchondre : pas de muscle ni de graisse sous la peau.
Les reliefs représentés par le bord périphérique arciforme, en gouttière, appelé hélix (1) qui borde la convexité de l’anthélix , divisé en une racine commune inférieure (2) qui se dédouble vers le haut en une racine antérieure (3) et une racine postérieure (4).
Encore plus centrale est la concavité de la conque (5) qui s’implante sur le crâne entre la mastoïde (6) en arrière et le conduit auditif externe, en avant (7).
Le lobe (8) poursuit vers le bas la queue de l’hélix (9). Le tragus (10) recouvre en avant et en dehors l’entrée du conduit auditif externe.
L’hypertrophie et le valgus de la conque sont traités par un enfouissement postérieur après exérèse des tissus sous cutanés situés en arrière de l’oreille.
Le valgus de la racine postérieure de l’anthélix est traité par une fragilisation du cartilage auriculaire de la racine postérieure de l’anthélix mais également de sa racine antérieure et de sa racine commune. Cette fragilisation est certes plus logique par voie antérieure, mais elle me semble beaucoup plus traumatisante pour la peau quand elle est pratiquée à la râpe et moins efficace, quand elle est effectuée par multi perforations. Une fragilisation postérieure adaptée et minutieuse me donne entière satisfaction.

La technique chirurgicale et les raffinements techniques personnels

Incision cutanée en arrière de l’oreille, à cheval sur le sillon postérieur.
Exérèse cutanée fusiforme à minima emportant un peu moins d’1 cm de peau à la face postérieure de l’oreille et 1 cm de peau dans la région mastoïdienne adjacente.
Evidement rétro auriculaire postérieur de tous les tissus sous cutanés jusqu’au périoste mastoïdien, qui permettra l’enfouissement de la conque.
Hémostase minutieuse.

Décollement de toute la peau de la face postérieure de l’oreille au contact du cartilage.
Fragilisation de la face postérieure cartilagineuse, notamment de la racine commune et des racines postérieure et antérieure de l’anthélix. Je préfère fragiliser les trois racines, et non pas seulement la racine postérieure, en incisant le cartilage suivant deux lignes longitudinales séparées de quelques millimètres, associé à des lignes transversales, séparées d’environ 3 millimètres chacune. Cette fragilisation ne doit jamais être transfixiante afin d’éviter un aspect de trait de fracture cartilagineuse visible à la face externe de l’oreille.

La fixation en bonne position des zones fragilisées est réalisée par trois points de fil non résorbable 5/0 incolore pour les 3 racines de l’anthélix. L’enfouissement de la conque est fixé en solidarisant sa face postérieure à la mastoïde. Cet enfouissement est plus complexe qu’il n’y parait. En effet, il me semble exister une harmonie de position et de forme entre la mâchoire et l’oreille. Pour cette raison, j’enfouis profondément la partie antéro inférieure de la conque et plus superficiellement sa partie postéro supérieure.
Drainage par des crins de florence.
Suture cutanée postérieure par surjet de fil non résorbable 4/0.
Pansement non compressif, par des compresses grasses imbibées de corticoïde, recouvert par des compresses sèches et couvrant toute la tête et le cou grâce à des bandes élastiques.

Prolongement de la machoire par l'oreille suivant une ligne harmonieuse

 L'EXAMEN CLINIQUE

Localement, il faut examiner les deux oreilles, noter les anomalies, l’asymétrie éventuelle et prévoir les gestes opératoires à réaliser :

- le degré d’enfouissement de la conque suivant l’importance du valgus et le degré d’hypertrophie éventuelle du cartilage. Il me semble exceptionnellement utile d’enlever du cartilage à ce niveau ;
- la localisation exacte des points supérieur et inférieur de fixation, de manière à recréer une oreille ayant une forme naturelle et en harmonie dans le prolongement de la mandibule.

L’éventualité d’un geste associé sur le lobe ou simplement sur sa racine doit également être prévu. Parfois, la correction du valgus de la conque entraîne un valgus du lobe qu’il faut alors corriger.

Il faut toujours vérifier l’absence de lésion congénitale associée, notamment de kystes, qui peuvent siéger, dans certains cas, en avant de l’oreille.
L’interrogatoire et l’examen clinique sont complets.
Il faut insister sur la date d’apparition de la gêne et son intensité : c’est l’enfant qui doit imposer l’intervention et non pas ses parents.
Le bilan biologique et la consultation d’anesthésie sont systématiques et réalisés au moins trois jours avant l’intervention.
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 LE DEROULEMENT DE L'INTERVENTION

LA VEILLE DE L’INTERVENTION

Taille des cheveux s’ils débordent sur la face postérieure des oreilles.
Shampooing et douche.
L’opéré doit être parfaitement à jeun depuis minuit la veille, sans avoir bu ni fumé.

L’INTERVENTION

Désinfection des deux oreilles le matin à la clinique et asepsie rigoureuse du champ opératoire.
L’anesthésie est générale chez l’enfant. Parfois une neurolept-analgésie complétée par une anesthésie locale est possible chez l’adulte.
Des photos ont été prises lors de la deuxième consultation pré opératoire et ont permis, en accord avec l’examen clinique, de prévoir le plan opératoire. Des photos complémentaires sont pratiquées en pré opératoire immédiat ainsi que les marquages pré et rétro auriculaires.
Infiltration à la xylocaïne adrénalinée à 1% diluée de moitié dans du sérum injectable. Il faut rester prudent lors de cette infiltration, notamment à la face postérieure de l’oreille, de façon à éviter tout spasme vasculaire persistant.
Toute l’intervention doit être atraumatique, sans traction sur l’oreille. Il me semble important de pratiquer une plastie auriculaire très naturelle par remodelage des éléments cartilagineux. L’axe de l’oreille doit prolonger harmonieusement la courbe de la mâchoire.
L’hémostase, qui correspond à la coagulation des vaisseaux, est très minutieuse car l’hématome est la complication la plus fréquente de ce type d’intervention.
Pansement par compresses grasses imbibées de corticoïdes moulant précisément la nouvelle anatomie auriculaire. Ce pansement couvre toute la tête, et est maintenu par des bandes adhésives élastiques.
Des antalgiques sont prescrits systématiquement, malgré des douleurs très souvent peu intenses voire inexistantes. La surveillance post opératoire est efficace, d’abord en salle de réveil, puis en chambre, par un personnel compétent.

LES SOINS POST OPERATOIRES


Une nuit d’hospitalisation est nécessaire. Le premier pansement est renouvelé le lendemain matin par le chirurgien. Les crins de florence sont enlevés. Tous ces gestes sont indolores.
Le nouveau pansement est plus léger mais couvre quand même toute la tête et le cou. Il est laissé en place trois jours puis, est remplacé par un simple bandeau qui sera porté pendant une semaine, jour et nuit, puis, seulement la nuit, les trois semaines suivantes afin d’éviter toute déformation persistante de l’oreille pendant le sommeil.
Le sport est contre indiqué pendant 2 mois et il faut également se méfier des jeux trop violents.
Les oreilles sont généralement un peu gonflées, parfois ecchymotiques, pendant une quinzaine de jours.
Le fil rétro auriculaire est enlevé au 20ème jour.
Une surveillance de la cicatrice est habituelle pendant quelques mois, dépistant une éventuelle hypertrophie cicatricielle, rare, mais toujours possible.
La souplesse des oreilles est complètement restaurée vers le 3ème mois.
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 LES COMPLICATIONS

L’infection et l’hématome restent très rares. Ils sont prévenus respectivement par une asepsie rigoureuse, une antibiothérapie per opératoire systématique et une hémostase parfaite, associées à un drainage par des crins de florence.
La récidive, notamment unilatérale, est également très rare, en l’absence de tout traumatisme post opératoire. Elle conduit parfois à une correction secondaire.
L’hypertrophie cicatricielle rétro auriculaire, correspondant à un trait cicatriciel épaissi et rouge, est très peu fréquent. Son traitement est fondé sur l’application locale de crèmes à base de corticoIdes.
Des aspects externes peu naturels peuvent se rencontrer : oreille trop « collée », aspect de « fracture » cartilagineuse, modification de la forme de l’oreille dans le sens vertical, lobe orienté vers l’extérieur, plicature de l’anthélix trop rigide et trop rectiligne, trop verticale, trop épaisse, peu harmonieuse, absence de fossette entre les deux racines antérieure et postérieure de l’anthélix.
La multiplicité de ces « petites » anomalies exprime toute la finesse technique de cette intervention qui, malgré sa banalité, est une intervention difficile si l’on veut obtenir un beau, naturel et harmonieux.

 CONCLUSION

Les résultats sont le plus souvent superbes et la satisfaction excellente, à condition d’avoir parfaitement analysé les déformations et posé les indications exactes, afin d’obtenir un résultat très naturel et harmonieux.

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Docteur PATRICE HILLIGOT - Chirurgie esthétique, plastique et reconstructrice

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