Patrice Hilligot
La chirurgie intime
 
PATRICE HILLIGOT
 

La chirurgie du visage Chirurgie esthetique lifting

Lifting du visage : technique du lifting cervico facial

CHEVEUX
FRONT
JOUES - COU
LEVRES
NEZ
OREILLES
PAUPIERES
SOURCILS

 

 LIFTING - JOUES/COU
     
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 INTRODUCTION

Les signes de sénescences du cou et des joues apparaissent progressivement vers la quarantaine. Leur évolution a une rapidité et une intensité très variables suivant les individus.
Il me parait d’emblée important de différencier la peau des tissus sous cutanés – graisse, muscles, et aponévroses –.
Avec le temps, ces deux éléments évoluent selon un mode très différent. La peau se creuse de ridules et de rides, alors que les tissus sous cutanés s’affaissent sous l’effet de la pesanteur entraînant la peau dans sa ptose. Il s’agit de deux phénomènes différents dont les traitements sont opposés. Le but du lifting n’est donc pas de « tirer » la peau et de faire disparaître les rides. Le lifting ne lutte pas contre les rides. Les rides et ridules font l’objet de traitements médicaux qui doivent être confiés à un médecin esthétique expérimenté : comblements par divers produits biodégradables, Laser, peelings, voire paralysie musculaire par la toxine botulique (Botox).

Seule la correction de l’affaissement des tissus sous cutanés est du domaine chirurgical, représenté par les différents types de liftings.

Il me semble également que se sont les tissus sous cutanés qui entraînent la peau dans leur chute, d’autant plus intensément qu’ils sont chargés de graisse.

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Leur but est de repositionner et de remodeler les éléments sous cutanés de la face, et notamment la pommette, dont la position haute et le modelé représentent, à mon sens, le meilleur signe d’un lifting cervico facial réussi. L’effacement des rides sur des tissus sous cutanés affaissés n’a qu’un faible effet de rajeunissement. En revanche, le repositionnement des masses sous cutanées, voire leur augmentation par injection de graisse, renforcent l’aspect pulpeux du visage jeune. L’excédent de peau est enlevé, mais sans chercher à effacer les rides, donc sans excès de traction, permettant ainsi l’obtention d’une cicatrice quasiment invisible. Il faut « surfer » la nature et non la contraindre.
La croisade actuelle menée contre les rides me semble exagérée, d’autant qu’elles témoignent de la personnalité de chacun, signant un passé actif souvent méritant.
Seule, la correction des ridules débutantes de la jeune femme, des rides profondes de la femme âgée, ou enfin des rides frontales longitudinales multiples, me semblent être d’un intérêt thérapeutique.
Certains « petits » traitements, plus ou moins associés, peuvent être au début très intéressants pour retarder l’heure du lifting : la lipoaspiration (pop up lipo joue descamps et goul), le comblement par de la graisse autologue (le lipofilling), la chirurgie esthétique des paupières (blépharoplastie), voire le Laser CO2 pulsé ou encore les comblements des ridules par des produits biodégradables.
A un stade plus évolué, il faut discuter le type de lifting qui sera réalisé, en accord avec l’état évolutif anatomique local et le désir de sa patiente ou de son patient.
En définitive, c’est une multitude de possibilités thérapeutiques concernant t le cou et les joues qui sont à discuter avec son patient, allant du plus « soft » au plus lourd mais, il est évident que selon chaque type traitement, l’excellence et la pérennité du résultat seront très variables. Au chirurgien d’informer et d’orienter, au patient de décider.


LES SIGNES EVOLUTIFS DE VIEILLISSEMENT DU VISAGE

A mon sens, il se produit un glissement de la pommette et de la joue (A) qui entraînent la paupière inférieure avec, pour conséquence, les signes cliniques suivants :

- « squelettisation » des paupières donnant un œil creux (0) et apparition de poches graisseuses qui saillent à la face profonde des paupières inférieures comme il est décrit dans le chapitre sur les paupières ;
- accentuation du sillon labio génien supérieur (1) qui progressivement s’abaisse jusqu’à la commissure buccale ;
- accentuation du sillon labio génien inférieur (2) ;
- apparition progressive de bajoues déformant l’harmonie du rebord maxillaire inférieur ou « ovale » du visage (3) ;
- comblement de l’angle cervico mentonnier (4) ;
- apparition des fanons (5), s’accentuant peu à peu, et qui correspondent à la désolidarisation des bords internes des deux muscles peauciers qui saillent alors sous la peau. L’espace vide entre ces deux bords internes est, petit à petit, comblé par de la graisse formant le double menton.
Selon l’état local et le désir de chaque patiente, le type de lifting à proposer sera différent :

- si la gêne est surtout cervicale, localisée au-dessous de la ligne maxillaire inférieure (D), sans déformation importante de l’ovale du visage, le lifting sera uniquement cervical ;
- si la gêne est prédominante sur la joue au dessus de la ligne maxillaire inférieure, et pose surtout un problème d’ « ovale » du visage, le lifting facial sera indiqué ;
- enfin, si la joue et le cou sont en cause, c’est le lifting cervico facial classique qui sera choisi ;
- parfois, si la gêne se focalise sur les paupières, la pommette et sur l’affaissement de la queue du sourcil, un lifting temporal pourra être indiqué, repositionnant la région médio faciale, et pouvant être éventuellement associé à un lifting cervico facial ou une blépharoplastie. Nous mettrons d’emblée à part les deux autres types de lifting suivants :

- le lifting sous périosté ou mask-lift qui repositionne les éléments sous cutanés ptosés, non pas par un décollement superficiel, mais par un décollement profond, au contact de l’os ;
- le mini lifting ou « soft lift » qu’il m’est très difficile de définir. Peut être s’agit-il d’une petite exérèse de peau en avant de l’oreille sans action sur les tissus sous cutanés profonds ? Inévitablement, dans ce cas, des cicatrices disgracieuses, élargies et visibles apparaissent, associées à une récidive rapide de la gêne esthétique.



LES BASES ANATOMIQUES CHIRURGICALES DU LIFTING ET LES RAFFINEMENTS PERMETTANT D’AMELIORER LES RESULTATS

Le lifting cervical

Son traitement se résume en deux parties : la partie interne verticale sous mentonnière et la partie externe latérale sous et rétro auriculaire.

Le traitement de la partie interne est le suivant :

- incision sous mentonnière horizontale, de 1,5 cm de longueur, quasiment invisible ;
- dissection des plans sous cutanés ;
- isolement des deux piliers musculaires internes qui forment les fanons lorsqu’ils saillent sous la peau ;
- exérèse de la graisse du « double menton » bloquée entre ces piliers ;
- suture longitudinale médiane des piliers, l’un à l’autre, par points en X au fil à résorption lente.

Le traitement de la partie externe est le suivant :

Tracé de l’incision pré auriculaire (il faut enlever le petit à la fin de rétro auriculaire)
- incision en arrière de l’oreille, dans son sillon postérieur de l’oreille. A la partie postéro supérieure, l’incision se recourbe vers l’arrière pour rejoindre la lisière chevelue occipitale. L’incision se prolonge alors vers le bas soit au ras de la lisière des cheveux, soit dans le cuir chevelu et ce d’autant plus bas que l’excèdent de peau cervicale à enlever est important ;
- décollement sous cutané profond de la région cervicale ;
- dissection du peaucier et du platisma ;
- incision horizontale du muscle peaucier à plus de 5 cm au dessous de la ligne maxillaire inférieure, de façon à passer au dessous de la glande sous maxillaire. Cette incision sépare le peaucier en deux parties, l’une supérieure et l’autre inférieure qui sont chacune remise en tension ;
- exérèse de l’excédent cutané en arrière de l’oreille, sans traction excessive ;
- drainage par une lame ondulée sortant par le cuir chevelu ;
- suture minutieuse et fine en arrière de l’oreille et dans le cuir chevelu en deux plans.

Le lifting cervical peut être réalisé isolément, ou bien associé à un lifting facial réalisant ce que l’on appelle le lifting cervico facial.

Le lifting cervico facial classique
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Il se décompose en lifting cervical qui vient d’être décrit et lifting facial.

Aspect cicatriciel post opératoire : grande discrétion des cicatrices et forme de la patte chevelue conservée.
Les cicatrices après le lifting : elles sont presque invisibles et la patte chevelue est conservée

- L’incision se poursuit d’arrière en avant de l’oreille, isole le lobe de l’oreille puis remonte en avant et dans l’oreille, en dedans du tragus, dont la face superficielle est désépidermisée. Après passage au ras de la racine supérieure de l’hélix, l’incision se prolonge soit verticalement, dans le cuir chevelu temporal, soit, plus souvent, circonscrivant la patte chevelue. Cette incision dépend du sexe du patient, de la largeur de la patte chevelue initiale et de l’importance de l’excèdent cutané à enlever.
Au total, cicatrice invisible, conservation de la forme du lobe et largeur conservée de patte chevelue sont, à mon sens, les trois signes d’un lifting réussi sur le plan cicatriciel.

- Le décollement de la peau jugale débute en avant de l’oreille et se poursuit en hypodermique profond jusqu’au contour de l’orbite, au sillon latéral du nez, au sillon labio génien supérieur, à la commissure buccale, au sillon labio génien inférieur. Le premier plan de décollement est superficiel, sous cutané profond.
Le deuxième plan de décollement est plus profond et correspond au plan du système musculo aponévrotique superficiel, qui s’étend jusqu’à la moitié de la largeur de la joue. Il doit être prudent et minutieux car cette dissection passe au ras des rameaux moteurs du nerf facial qui émergent de la face antérieure à la parotide.
Le troisième plan est profond, sous périosté, mené au contact de l’os maxillaire supérieur à la manière d’un mask lift, à partir d’une incision conjonctivale de la paupière inférieure. Ce décollement n’est à effectuer que lorsque la pommette est à relever de façon importante.

- La remise en tension des éléments du système musculo aponévrotique superficiel (SMAS de V. Mitz) est réalisée en premier, avant la remise en tension des éléments du cou.
L’axe de remise en tension en avant de l’oreille, est soit verticale, soit oblique, et correspond à une exérèse tissulaire de SMAS de 15 à 20 mm de hauteur, suturée au fil à résorption lente incolore 3/0.
Dans certains cas, le système musculo aponévrotique superficiel est de mauvaise qualité, très fin, et ne peut supporter une traction sans se déchirer. Selon une technique originale que j’utilise depuis 1996, un néo plan prothétique est crée permettant dans tous les cas une remise en tension solide et efficace du SMAS, toujours nécessaire pour l’obtention d’un résultat final beau et durable.
La pommette est repositionnée soit par points séparés de fil à résorption lente 3/0, solidarisant les tissus superficiels de la pommette à l’aponévrose temporale superficielle, soit par un néo-plan prothétique. La direction de la suture est toujours orientée de bas en haut et de dedans en dehors. Ce temps me parait très important pour obtenir un résultat final qualité.

- Vérification minutieuse de l’hémostase et mise en place d’un drainage par lame en arrière de l’oreille.

- Exérèse de l’excédent cutanée adaptée et limitée en avant et en arrière de l’oreille sans excès de tension.

- Suture cutanée, sans tension , commencée par un bâti de 2 points, l’un antérieur au bord supérieur de l’oreille et l’autre, postérieur, également au bord supérieur de l’oreille. Cette suture minutieuse est pratiquée en 2 plans, monocryl 5/0 en dermique et points séparés de nylon 5 et 6/0, en évitant toute déformation du lobe et tout excès de tension dans le cuir chevelu, obtenant une cicatrice le plus souvent quasiment invisible. Pansement complet de toute la tête prenant le front et le coup avec compression douce des régions cervicales sous et rétro auriculaires.

Le lifting temporal

Son étude sera détaillée dans le chapitre consacré aux sourcils.
Le but de ce lifting est d’harmoniser la courbure du sourcil en relevant sa moitié externe, de remettre en tension vers le haut et le dehors la peau de la moitié externe de la paupière supérieure en atténuant les ridules de la patte d’oie et, dans certains cas, de repositionner la pommette. Le schéma technique et le suivant :

- deux incisions dans le cuir chevelu, l’une frontale de 10 mm, externe, en haut, l’autre temporale de 20 mm, en bas ;
- décollement dans les plans sus périosté et sous galéal de toute la région frontale antérieure et postérieure, puis en passant en sous cutané à 1 cm au dessus du sourcil ;
- décollement de la région temporale en sous cutané superficiel ;
- fixation de la partie profonde du sourcil à la table externe du crâne. Cette suspension est réalisée par deux points, l’un médian par fixation au moyen d’une vis Miteik de fil non résorbable, l’autre latérale externe par fixation à l’aponévrose temporale superficielle, par un fil non résorbable. Rarement, une troisième suspension est utile entre les deux précédentes ;
- absence de drainage ;
- fermeture sans tension en 2 plans après exérèse d’un éventuel excédent cutané temporal dans le cuir chevelu.

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 L'EXAMEN CLINIQUE PRE-OPERATOIRE

LES ANTECEDENTS

L’interrogatoire précise les antécédents médicaux et chirurgicaux, les allergies éventuelles, les tares - diabète, hypertension artérielle, hyperlipidémie-, les habitudes sportives et d’exposition solaire. On connaît les effets délétères de l’exposition solaire sur les fibres élastiques de la peau, favorisant le vieillissement et devant être pris en compte lors du décollement cutané. Ce décollement de la joue est moins prononcé en avant quand la peau est abîmée.
Les problèmes thyroïdiens sont éventuellement notés, en connaissant leur fréquence chez la femme.
Les médicaments habituellement pris et notamment les anxiolytiques, les antidépresseurs et les hypnotiques sont également détaillés.
L’intoxication tabagique doit être quantifiée car on connaît ses effets néfastes sur la micro vascularisation cutanée favorisant les troubles ischémiques. Le décollement cutané de la joue devient très prudent quand l’intoxication atteint 10 paquets - année, soit l’équivalent d’un paquet par jour pendant 10 ans. L’arrêt du tabac au moins un mois avant l’intervention est de toute manière très fortement conseillé en cas d’intoxication importante. Certain produits pharmaceutiques peuvent également être prescrits.

LA DATE D’APPARITION DE LA GENE

Souvent, la gêne existe depuis plusieurs années. Parfois, des gestes de chirurgie esthétique ont déjà été effectués sur le visage, notamment sur les paupières, qui s’affaissent en règle plus précocement que « l’ovale » du visage.
La période de maturation décisionnelle doit être longue, en sachant que les périodes de vieillissement du visage se produisent souvent brutalement avec un retentissement psychologique presque immédiat.

L’ETAT PHYSIOLOGIQUE DU PATIENT

Il est très important à préciser car il s’agit d’une intervention assez perturbante sur le plan psychologique. La période post opératoire est assez souvent marquée chez la femme par une phase de dépression transitoire qu’il faut anticiper. Il est capital, également, de parfaitement expliquer à son patient ce dont il peut attendre de cette intervention et de bien faire préciser son désir exact sur chacune des zones du visage. Ce contrat entre le patient et son chirurgien est au fondement même de la réussite de cette intervention.

L’AGE

A mon sens, il n’y a pas d’âge approprié pour subir un lifting. Il faut raisonner en indication et en motivation. L’indication est posée par le chirurgien qui est le seul à pouvoir juger honnêtement s’il peut améliorer l’état physique de son patient et surtout l’améliorer suffisamment pour obtenir sa satisfaction. La motivation de son patient doit également être tant physiquement que psychiquement importante car il s’agit d’une « véritable »opération, sans doute plus traumatisante sur le plan psychologique que sur le plan physique, quoique les suites soient souvent parfois marquées par des tiraillements profonds qui, à la longue, peuvent devenir gênants.
En général, je préfère éviter le lifting chez la femme de plus de 70 ans. Quelque soit la qualité du travail effectué, il est souvent très difficile, pour des raisons psychologiques complexes, d’obtenir leur satisfaction dans le domaine du lifting,

L’ETAT VASCULAIRE

L’artérite des membres inférieurs, les problèmes coronariens et l’intoxication tabagique au niveau de 20 paquets- années, doivent rendre extrêmement prudente l’indication opératoire et, de toute manière, contre indiquent les larges décollements cutanés.

L’ETAT CUTANE CERVICO-FACIAL

Certains éléments sont appréciés :
- la finesse et la pigmentation de la peau ;
- l’excédent cutané en avant et en arrière de l’oreille ;
- l’épaisseur des tissus sous cutanés et la proportion de graisse, notamment dans les bajoues et le cou, qui peut nécessiter une lipoaspiration à l’aiguille fine en début de lifting ;
- l’aspect du maxillaire inférieur : une mâchoire proéminente sur un cou peu graisseux donne toujours un lifting de meilleur qualité que lorsque le menton est en retrait et prolongé d’un double menton graisseux prononcé.



LA DIRECTION DES DIFFERENTS VECTEURS

Ils permettent le repositionnement des éléments sous cutanés ptosés : joues, pommettes, cou.

Le vecteur I peut être soit simplement vertical, soit oblique en haut et en dehors (1). Il positionne la joue et est matérialisé sous la forme d’une remise en tension du système musculo aponévrotique superficiel (SMAS) par exérèse-suture.

Le vecteur II est toujours cervical et presque horizontal vers l’arrière (2). Il remet en tension le muscle peaucier du cou après solidarisation au muscle opposé sur la ligne médiane.(2’)

Le vecteur III est toujours orienté en haut et en dehors (3) et repositionne la pommette.
L’effet du vecteur I suffit parfois, mais rarement, à corriger l’affaissement du vecteur III. Beaucoup d’auteurs négligent encore cet aspect médio-facial du visage. Or, il me semble qu’il est le fondement même de toute la finesse de la qualité d’un lifting. Le repositionnement de la pommette est maintenu de 2 façons : soit par plicatures grâce à quelques points de suture simples, (après décollement profond de la pommette et de la joue en sous périosté), soit par fixation grâce à une plaque selon une technique personnelle.


LE SEXE

Chez l’homme, le lifting révèle deux particularités :

- l’incision dans le cuir chevelu doit toujours prévoir une éventuelle chute progressive des cheveux formant les golfes frontaux. La cicatrice dans le cuir chevelu doit toujours être courte. L’excès de cuir chevelu, habituellement enlevé, peut, dans certains cas, être utilisé pour traiter une calvitie ;
- le décollement est toujours plus hémorragique et la coagulation des vaisseaux sanguins s’impose avec une extrême minutie ;
- la remise en tension des éléments sous cutanés du SMAS peut se concevoir moins tendue et plus naturelle.

LES FACTEURS THROMBO EMBOLIQUES

Bien que le lifting cervico facial soit réputé peu emboligène, les facteurs favorisants le développement des phlébites et de l’embolie pulmonaire doivent être détaillés comme lors de toute intervention chirurgicale. Obésité, intoxication tabagique, contraception orale, varices des membres inférieurs, troubles de la coagulation connus, antécédents personnels et familiaux de phlébite et d’embolie pulmonaire sont des facteurs à prendre en compte.
La prudence est de règle et suivant les cas, l’arrêt de la contraception orle ou du tabac un mois avant l’intervention, voire un amaigrissement et le traitement de certaines varices, peuvent être envisagés avant le lifting.

LES ANTICOAGULANTS

Les anticoagulants ne sont jamais prescrits avant ce type d’intervention mais le port de bas anti-thrombose 8 jours avant, pendant et après le geste opératoire peut être utile.

L’ETAT DES GLANDES PAROTIDIENNES, SOUS MAXILLAIRES ET THYROÏDIENNES

Parfois, les glandes sous maxillaires sont légèrement hypertrophiques en l’absence de toute pathologie. Leur volume semble parfois augmenter en post opératoire même en l’absence de section haute du muscle peaucier du cou qui, quand il est coupé, doit toujours l’être à 5 cm au dessous du rebord mandibulaire afin d’éviter une protrusion externe des glandes sous maxillaires.

L’ETAT DU CUIR CHEVELU

Il doit être apprécié minutieusement, notamment la couvrance des cheveux (densité, qualité et couleur), ainsi que la largeur de la patte chevelue qui doit toujours être conservée.

LE RESTE DE L’EXAMEN CLINIQUE

Il est complet et adapté à chaque patient suivant ses pathologies.

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 DEROULEMENT DE L'INTERVENTION

LE BILAN PRE OPERATOIRE

Deux consultations pré opératoires auprès du chirurgien sont nécessaires.
L’examen clinique complet consigne par écrit l’ensemble des antécédents médicaux et chirurgicaux, les tares, les allergies, les prises médicamenteuses habituelles.
Le bilan biologique pré opératoire est systématique et notamment lipidique – taux de triglycérides, de cholestérol total et de ses fractions – et glycémique – la glycémie à jeun en dépistant un diabète gras débutant –.
Une consultation de cardiologie avec électrocardiogramme est systématique et au moindre doute une échographie cardiaque notamment en l’absence de surveillance cardiaque antérieure.
Prescription de veino toniques, pendant dix jours, avant et après l’intervention.
Vérification de l’absence de prise de médicaments contenant de l’aspirine.
Consultation d’anesthésie obligatoire, précédant légalement d’au moins trois jours l’intervention.
L’anxiété est habituelle et normale avant toute intervention, particulièrement en matière de lifting. La prescription d’un anxiolytique à faible dose, cinq jours avant l’opération peut être judicieuse.
De nombreux documents légaux doivent être portés à la connaissance de chaque patient et signés : consentement éclairé, devis.
Une mentonnière compressive adaptée doit être commandée à l’avance. Elle sera mise en place au troisième jour après l’intervention.


LA VEILLE DE L’INTERVENTION

- Lavage par douche ou bain et shampoing.
- Rasage de barbe le matin de l’intervention.
- Aucune bague ni bijou.
- Pas de vernis sur les ongles.
- Prise éventuelle d’un anxiolytique.
- Ne rien boire, ne rien manger, ne pas fumer après minuit : une patiente qui n’est pas parfaitement à jeun ne peut être opérée le lendemain matin.
- Pas de prescription d’anticoagulant, sauf exception.
- Dans certains cas, port de bas de contention pendant la semaine qui précède l’intervention, durant l’intervention et pendant toute la durée de l’hospitalisation.

L’INTERVENTION

Les photos définitives

Elles sont prises au bloc opératoire, en position assise et statique, de face, de profil et de trois quarts, en cadrant d’abord l’ensemble de la face et du cou, puis la partie sus orbitaire. Les premières photos ayant été prises lors de la seconde consultation pré opératoire
La numérisation et l’informatisation permettent un classement efficace des photos et leur impression rapide.
Chaque dossier photographique est minutieusement étudié la veille de l’intervention et un plan opératoire, différent pour chaque patiente, est élaboré. Dans quelques années, ce plan sera probablement établi informatiquement.
Il ne faut pas négliger l’aspect dynamique du résultat : c'est dire l’importance des films numériques.
Enfin, il est essentiel, pour juger un résultat, de disposer d’au moins trois photos avant (face, profil et trois quarts) et de trois photos après prises exactement sous le même angle, à la même distance et avec le même objectif.
Ces conditions sont certes difficiles à obtenir, notamment sur Internet où la confidentialité est de mise, mais les résultats sur deux photos (une avant et une après) me paraissent parfois aussi trompeurs voire malhonnêtes que des retouches photographiques.

Les dessins pré opératoires

Ils sont effectués au bloc opératoire, juste avant l’intervention, avec minutie, en utilisant un marqueur cutané à pointe fine et à encre indélébile.
La cicatrice en avant et en arrière de l’oreille est minutieusement indiquée ainsi que les différents vecteurs de traction des tissus sous cutanés.

L’anesthésie

Il s’agit toujours, d’une anesthésie générale avec intubation trachéale qui dure, selon les cas, de 2 à 3 heures.
L’intervention n’est menée sous neurolept analgésie que dans de rares cas particulier.

La position opératoire

Il s’agit toujours du décubitus dorsal, la tête étant maintenue dans un « rond de tête ».

L’asepsie

Elle est chirurgicale et complète, en effectuant un badigeonnage complet de la tête à la bétadine, la protection des yeux par des collyres devant être efficace et répétée.

L’infiltration pré opératoire

Il s’agit d’injecter, en tout début d’intervention, au moyen d’une seringue et d’une aiguille très fine, un mélange de sérum et de xylocaïne adrénalinée à 1% : 4 flacons de xylocaïne adrénalinée à 1% dans 300 millilitres de sérum injectable.
Cette infiltration offre de nombreux avantages :

- saignement réduit et fatigue post opératoire atténuée, l’hémostase étant néanmoins
effectuée en redoublant de vigilance ;
- diminution de l’œdème post opératoire par un affaiblissement du réflexe nerveux
sympathique de vasodilatation ;
- facilité du décollement superficiel hypodermique.

La technique opératoire du lifting cervico facial

La lipoaspiration

Elle représente souvent le premier temps opératoire et doit être minutieuse, de faible
intensité et effectuée à l’aiguille fine.
Parfois, une ébauche de décollement sous cutané est réalisée à l’aiguille mais sans
aspiration.
Dans certains cas, cette graisse peut être récupérée, centrifugée et injectée dans les pommettes et les paupières inférieures : c’est le lipofilling.

L’incision cutanée

Elle est située, nous l’avons vu en détaille, en avant de l’oreille puis en arrière et enfin, dans le cuir chevelu temporal et occipital.

Le décollement du plan sous cutané de la joue et du cou

Ce décollement est poursuivi profondément dans l’hypoderme et poussé en avant de
façon variable suivant les cas, parfois jusqu’à l’angle externe de l’œil, la paupière inférieur, le sillon latéral du nez, la commissure buccale et le bord externe du menton.

L’incision sous mentonnière

Souvent courte (environ 1,5 cm de longueur) et horizontale, elle permet d’isoler les bords internes des muscles peauciers et, après évidement graisseux, de solidariser ses bords internes par plusieurs points en X au fil 3/0 lentement résorbable.

Le décollement du deuxième plan : le SMAS

Ce décollement commence par une incision du SMAS verticalement en avant et au raz de l’oreille. Cette incision descend au dessous de l’oreille, puis dans le cou, toujours verticalement, en avant du bord antérieur du muscle sterno cleïdo mastoïdien. Le SMAS de la joue et le peaucier du cou sont alors isolés. Cette dissection doit être prudente en respectant les branches nerveuses motrices du nerf facial innervant les paupières et les lèvres.

Le décollement du troisième plan

Ce décollement sous périosté, mené au ras de l’os maxillaire supérieur n’est pas systématique. Cette dissection doit préserver l’émergence du nerf sous orbitaire. Elle permet une meilleure mobilisation vers le haut et le dehors de la pommette et de la joue. Elle entraîne souvent un œdème facial post opératoire plus prononcé.

La remise en tension du SMAS

La tension est exercée, comme nous l’avons décrit en détail, selon le vecteur I pour la joue, puis selon le vecteur II pour le cou.
Parfois le SMAS est trop fin et je le remplace par une prothèse, non résorbable ou semi résorbable, suivant une technique personnelle.
Ce temps est très important. Des études américaines très détaillées prouvent qu’un lifting uniquement cutané, sans remise en tension du SMAS, donne toujours de moins bons résultats esthétiques et des cicatrices élargies. Dans certains cas, la pommette doit être repositionnée selon le vecteur III, comme nous l’avons déjà vu.

L’exérèse de l’excèdent cutané

Elle est effectuée sans tension excessive et en appliquant simplement la peau sur l’oreille. Une femme de 25 ans a déjà une laxité cutanée évidente sur le visage. Par conséquent, pourquoi vouloir à tout prix sur-corriger la laxité cutanée d’une femme de 50 ans ? Cela est illogique et dangereux car à l’origine de complications telles que la nécrose cutanée, les difficultés de cicatrisation, l’élargissement secondaire des cicatrices et surtout l’aspect peu naturel du résultat.

La suture cutanée

Elle est effectuée minutieusement en 2 plans : fil 5/0 lentement résorbable en dermique et points séparés ou surjet de nylon 5/0 en épidermique. Dans le cuir chevelu : quelques points résorbables 3/0 en dermique ou galéal et agrafage fin.

Le drainage

Il est réalisé par une lame sortant dans l’incision cutanée occipitale.
Dans certains cas, une blépharoplastie inférieure est associée, plus rarement une blépharoplastie supérieure.
L’association d’un lifting temporal ou frontal à un lifting cervico facial, dans le même temps opératoire est parfois concevable, à condition de ne pas dépasser les trois heures d’anesthésie pour cette intervention purement esthétique

Le pansement

Il couvre toute la tête et le cou. Une compresse grasse, imbibée de corticoïdes est placée en avant de l’oreille, une autre en arrière, puis des compresses sèches, d’épaisseur variable et trois bandes élastiques non collantes, de 10 cm de largeur, recouvrent le tout.

LES SUITES IMMEDIATES

L’antibiothérapie per opératoire est systématique en l’absence d’allergie.
La surveillance post opératoire, notamment de la douleur est minutieuse, d’abord en salle de réveil par un personnel compétent, puis en chambre.
La douleur est souvent peu intense et est calmée par des antalgiques adaptés.
L’injection de corticoïdes est souvent utile dans les 8 premières heures afin de minimiser l’œdème.
La sortie a lieu le lendemain de l’intervention :

- après le premier pansement, pratiqué par le chirurgien lui-même, où la lame de drainage est enlevée et les cicatrices désinfectées à la bétadine dermique. Tous ces gestes sont indolores ;
- un pansement couvrant toute la tête et le cou, est gardé pendant trois jours, puis est remplacé par une mentonnière qui sera portée pendant une semaine nuit et jour, et seulement la nuit, pendant les trois semaines suivantes.

On retrouve souvent un léger œdème post opératoire, parfois quelques ecchymoses, notamment linéaires, dans la partie basse du cou. Les douleurs durent quelques heures. Le lendemain, elles ont pratiquement disparues. Mais attention, une gêne profonde – picotements, tiraillements, tensions –, est souvent présente et dure fréquemment 2 à 3 mois.
Les fils sont enlevés au 6ème jour autour de l’oreille et au 10ème jour dans le cuir chevelu.

L’EVOLUTION PLUS TARDIVE

L’œdème se résorbe en 15 jours en même temps que les quelques ecchymoses, quand elles existent.
Le maquillage est possible dès le 7ème jour suivant des règles précises, conseillées par une assistante compétente.
Les cheveux sont lavés par un shampooing doux dès le 3ème jour. Le cuir chevelu a déjà été lavé au sérum physiologique en fin d’intervention, au bloc opératoire.
La cicatrice est déjà peu visible vers le 15ème jour.
En définitive, la convalescence est de deux semaines pour certains, trois semaines pour d’autres, selon les réactions locales oedémateuses, très variables suivant les individus.

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 LES COMPLICATIONS

L’HEMATOME

Il est rare et est alors localisé dans le cou au dessous de l’oreille .Il peut être évacué sans intervention et sans douleur, après réouverture de l’orifice de la lame.

LA CICATRICE

Certains patients peuvent cicatriser sur un mode hypertrophique (voir le chapitre sur les cicatrices dans la chirurgie réparatrice), avec cicatrices épaisses, rosées et visibles, qui peuvent être masquées par les cheveux, pendant leur traitement à base de corticoïdes en crème ou en injection.

L’ELARGISSEMENT CICATRICIEL

Il est systématiquement prévenu par une suture minutieuse en deux plans et sans tension.

L’ALOPECIE

Il s’agit d’une chute de cheveux dans la région temporale, en avant de la cicatrice. Ce problème doit être systématiquement prévenu par une dissection ménageant les bulbes des cheveux, en évitant, lors de la suture du cuir chevelu, toute traction excessive et tout traumatisme des bulbes pileux.

LES TROUBLES NERVEUX

La prudence est de mise car les rameaux moteurs du nerf facial sont proches du plan de dissection hypodermique.
Connaissance anatomique approfondie, prudence, minutie et expérience permettent d’éviter ces fâcheuses complications.

 CONCLUSION

C’est une intervention magique qui donne une grande satisfaction à mes patientes et patients, à la condition d’un contrat préopératoire déterminé à l’avance et parfaitement observé.
L’aspect naturel de cette intervention est la priorité, le repositionnement de la pommette et des éléments profonds de la joue et du cou permettent l’obtention durable d’un beau résultat esthétique. Sans traction excessive sur la peau, les cicatrices sont alors quasiment invisibles.

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Dr Hilligot réalise le lifting cervico facial. Cette technique de lifting du visage permet de remodeler le visage pour corriger les effets de la vieillesse. Dr Hilligot pratique également d'autres interventions de chirurgie esthétique du visage : chirurgie esthétique des paupières, la chirurgie esthétique du nez, ... Contactez Dr Hilligot pour plus d'informations ou pour prendre un RDV.

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Docteur PATRICE HILLIGOT - Chirurgie esthétique, plastique et reconstructrice

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