 La
chirurgie de la silhouette Les
seins L'hypotrophie
mammaire
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(AUGMENTATION MAMMAIRE PAR PROTHESES) |
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 DEFINITION
L’hypotrophie
mammaire est un volume trop faible des seins qui, gênant
psychologiquement,
va nécessiter une intervention d’augmentation
mammaire par prothèses. Dans certains cas cette hypotrophie
confine à l’aplasie complète avec absence
de glande mammaire.
Chez les très jeunes filles, les facteurs psychologique
sont prépondérants et notamment, connaissant
l’extrême valeur symbolique du sein,
les problèmes du vécu par rapport à la
mère, et les troubles de l’identité et
de la construction du moi.
L’écoute par le chirurgien des motivations de
la jeune patiente, mais aussi des éléments
apportés par la mère et éventuellement par le père,
est fondamentale. Un délai
de maturation décisionnel entre la première
consultation et l’intervention est obligatoire et il doit être
suffisamment long (3 à 6 mois).
Pour les femmes plus âgées, la motivation est
souvent évidente et il est exceptionnel, qu’en
l’absence de complications et en respectant un parfait
contrat avec son chirurgien, une patiente opérée
en vienne à désirer l’ablation de ses
prothèses. La satisfaction est souvent excellente
avec une acceptation rapide du nouveau schéma corporel
L’unique solution pour traiter des seins peu volumineux
ou aplasiques est la pose de prothèses mammaires.
LES
PROTHESES
Une
prothèse mammaire est constituée d’une
enveloppe en élastomère de silicone contenant
soit du sérum physiologique, soit du gel de silicone. 
L’immense majorité des prothèses actuellement
posées sont remplies de gel de silicone, car cette
substance permet l'obtention d'un meilleur résultat, tant sur l’aspect
visuel qu’à la palpation du sein.
Il y a encore quelques années, la pose de ces prothèses
remplies de gel étaient interdite en France. De nombreuses études
ont confirmé l’innocuité du gel de silicone
introduit dans le corps humain, la silice étant d’ailleurs
un de ses nombreux constituants organiques.
D’autre part, une nouvelle génération
de prothèses est apparue. Ces prothèses ont
une enveloppe épaisse, résistante, interdisant
tout passage du gel vers l’extérieur par perspiration.
L’enveloppe est également extrêmement
résistante aux traumatismes. Il est possible d’étirer
expérimentalement jusqu’à 9 fois ½ la
longueur initiale d’une prothèse avant qu’elle
se rompe. Le gel, introduit dans cette enveloppe, est très
cohésif. Expérimentalement, après section
en deux d’une prothèse, ce gel très
cohésif reste en place, sans se répandre autour
de la brèche. A l’inverse, le gel très
liquide des prothèses d’ancienne génération
se répandait, après rupture, dans les muscles
et les tissus environnants.
Les prothèses actuelles sont extrêmement variées
en volume et en forme. Elles peuvent être rondes ou
bien anatomiques, en forme de sein, avec des projections
très variables. Ceci permet de choisir exactement
la prothèse qui convient au thorax et au désir
de chaque patiente.
LES
COMPLICATIONS
Le
résultat du traitement de l’hypotrophie mammaire
est le plus souvent excellent, à condition de l'obtention d'une
parfaite compréhension entre la patiente et son chirurgien,
et d’une parfaite acceptation par la patiente des complications
post opératoires toujours susceptibles de survenir,
même si elles restent rares.
Ces complications sont, avant tout, de deux ordres : le dégonflement
par rupture, et le phénomène de coque.
 Le
dégonflement
L’enveloppe
d’une prothèse étant extrêmement
solide, sa rupture se produit exceptionnellement lors d’un
traumatisme, autorisant notamment la pratique de tous types
d’activités sportives. C’est dire l’importance
d’utiliser des prothèses d’excellente
qualité, testées, contrôlées et
homologuées. Le plus souvent, le dégonflement
fait suite à un phénomène d’usure.
Deux bords de l’enveloppe frottent l’un contre
l’autre au niveau d’un pli et s’usent progressivement
lors des mouvements répétés des membres
supérieurs. Il est possible d’éviter
les plis en posant la prothèse dans une loge de dissection
très large, restreignant la compression des tissus
environnants. Le taux de dégonflement est difficile à préciser
exactement. Certaines études récentes parlent
d’un taux de 5%. Il semble que ce taux soit supérieur
et augmente avec le temps qui favorise l’usure. Il
sera plus facile de donner un pourcentage plus précis
dans dix ans. A savoir néanmoins, que le diagnostic
de rupture est le plus souvent fait sur une mammographie
post opératoire, pratiquée régulièrement
par un radiologue averti et entraîné aux radiologies
sur seins prothétiques. Plus rarement, il s’agit
de signes cliniques, une légère douleur ou
une petite tuméfaction perceptible à la palpation, qui
permet le diagnostic et impose de changer la prothèse.
Dans ce cas, la loge prothétique étant déjà créée,
l’acte opératoire est facilité. L’anesthésie
générale est parfois inutile et l’hospitalisation
d’une journée suffit.
Le
phénomène de « coque »
Autour
d’une prothèse mammaire, comme d’ailleurs
autour de tout type de prothèse introduite dans un
organisme vivant (genou , hanche …), se forme une membrane
péri prothétique, fibreuse, habituellement
très fine, souple, d’environ 1 mm d’épaisseur.
Cette membrane est nacrée, luisante, nervurées
par de fins vaisseaux. Dans certaines conditions, cette membrane
s’épaissit, se durcit, se contracte, formant
alors une coque, le sein étant plus ferme à la
palpation, parfois d’un seul côté,
et sans modification de l’aspect esthétique. Il
s’agit du stade II de la classification de Baker et
aucun traitement n’est nécessaire ni même
demandé par la patiente tant la gêne est pratiquement
inexistante.
Très rarement, cette membrane péri prothétique
s’épaissit encore, voire se calcifie, pouvant
déformer le sein et le rendre douloureux. Il s’agit
des stades III et IV de Baker, nécessitant toujours
une réintervention.
Dans l’immense majorité des cas, cette complication
peut être évitée en prenant les précautions
suivantes :
 utilisation
d’une prothèse dont la face externe
de l’enveloppe est, non pas lisse, mais texturée,
c'est-à-dire légèrement granuleuse.
Cette texture semble réduire de façon
importante le pourcentage de coques par désorganisation
de l’orientation des fibres collagènes
de la membrane péri prothétique en
formation ;
la
prothèse doit être posée en arrière
du muscle grand pectoral , la mobilisation de ce
muscle, lors de chaque mouvement du membre supérieur,
réduisant
la formation de coque par pression sur la prothèse.
Certaines études attestent une diminution de
28 à 5% du taux de formation de coque, quand
la prothèse est posée non plus en avant
mais en arrière du muscle grand pectoral ;
le
drainage de la loge doit être systématique,
effectué par un drain aspiratif sortant par
la région axillaire, qui évacue toutes
les sérosités post opératoires
observées autour de la prothèse, et à l’origine
de la formation fibreuse extensive à l'origine de la coque. Ce drainage doit être laissé en place jusqu’à l’obtention de moins 25 ml de sérosité par 24 heures, autorisant alors la sortie de la clinique ;
l’administration per opératoire d’antibiotiques est également systématique ainsi que l’implantation
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douce et atraumatique de la prothèse, avec pour certains auteurs, l’interdiction formelle de toucher directement cette prothèse avec les gants, même non talqués. |
Toutes ces précautions étant prises, le taux
de formation de coque est extrêmement faible, notamment
lorsque le volume de la prothèse est réellement
adapté à la morphologie de la patiente. Il
me semble qu’il ne faut jamais « contraindre » la
nature et la pose de prothèses trop volumineuses,
surtout en cas d’hypotrophie majeure constitue, à mon
sens, un facteur extrêmement favorable à l’apparition
de coques.
Au total, ce qui peut se rencontrer, c’est un sein
un peu plus ferme d’un côté par rapport à l’autre
mais , sans déformation, sans douleur, et, en définitive, peu
gênant et très bien accepté.
Les
complications d’ordre général sont à éviter
par un interrogatoire minutieux et par un bilan complet,
clinique, biologique et cardiaque. Une consultation d’anesthésie
précède légalement l’intervention
d’au moins 3 jours.
Il faut bien faire comprendre qu’il s’agit d’une « véritable » intervention,
certes d’ordre esthétique, mais imposant de
minimiser les risques, et n'associant jamais une autre opération à la pose de prothèses mammaires.
LES
RAFFINEMENTS TECHNIQUES PERSONNELS
Trop
souvent, l’hypotrophie mammaire est encore uniquement
synonyme d’augmentation du volume du sein : mise en
place d’une prothèse ronde, centrée sur
l’aréole juste sous la peau et sous la mince
couche glandulaire. Vite fait, certes, mais, bien fait peut-être mais
"bonjour" les coques au bout d’un an !
Nous disposons maintenant de prothèses de forme et
de volume très variés, qui permettent, certes
d’augmenter le volume, mais également de modifier la forme
du sein. Voici les deux points essentiels : le volume et
la forme du sein. Que veut exactement notre patiente ? Son
désir est-il réalisable et raisonnable, adapté à sa
poitrine préexistante mais aussi à la forme
de son thorax ?
Cette étude est trop souvent encore simplifiée
par le chirurgien : « Je sais ce qu’il vous faut » et
par la mise en place, dans le soutien gorge, d’une
prothèse mammaire d’essai externe, qui rend
bien sous le pull !
A mon sens, il faut étudier des raffinements techniques
permettant d’améliorer les résultats
esthétiques, les rendant plus naturels et mieux adaptés à la
morphologie et au désir de chaque femme. Les
bases d’anatomie artistique ont déjà été détaillées
en détail dans l’introduction de la chirurgie
esthétique des seins, en voici un bref rappel.
J’ai défini une distance qui forge toute l'harmonie des courbes du sein et qui est appelée :
l’hémi
base thoracique antérieure :
mesurée
entre la ligne médio sternale, en dedans, et le bord
interne du bras, en dehors ;
égale
en moyenne à 16,5 cm chez la femme.
De l’hémi base thoracique antérieure
découlent 3 segments :
segment
I , égal à 16,5
cm plus 1, 2 voire 3 cm, suivant le volume et la
projection antérieure du sein;
segment
II , égal à la
moitié de l’hémi base thoracique
antérieure et du segment I, soit en moyenne
8,25 cm;
segment
III , égal de
1/3 à la moitié de l’hémi
base thoracique antérieure, soit 5,5 cm, plus
1, 2 voire 3 cm suivant le volume du sein et sa projection
antérieure. |
Je mesure ainsi précisément les bases morphologiques
thoraciques et mammaires de chacune de mes patientes,
afin de leur montrer leurs variations individuelles
par rapport au sein « idéal ».
En cas d’hypotrophie mammaire, on retrouve
souvent les anomalies suivantes :
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par
allongement du segment III, ce qui correspondant à abaisser
le niveau du sillon sous mammaire de manière
variable, en fonction du désir de chaque patiente
et du caractère plus ou moins marqué de
ce sillon ;(A)
par élargissement
latéral du sein qui comble « le coup de
hache externe ». Cet élargissement est
toujours en sous musculaire suivant une technique personnelle,
en passant sous les muscles latéraux du thorax. |
Tout
ceci est modulé par la position initiale de la plaque
aréolo mamelonnaire : soit très en dedans (segment
II court, inférieur à 8 cm), soit très
en dehors (segment II long, supérieur à 10
cm), imposant la pose d’une prothèse plus ou
moins large, positionnée plus ou moins en dedans,
le désir ou non d’un décolleté pigeonnant
intervenant également. Ce type de décolleté est
irréalisable, quand la plaque aréolo
mamelonnaire est très excentrée, et que l’augmentation
désirée du volume du sein n'est pas trop exagérée.
Pour toutes ces raisons techniques et morphologiques, je
demande souvent à mes patientes de me fournir, lors
de la 2ème consultation avant l’intervention,
3 photos différentes et interprétables de leur « idéal » mammaire.
Ces photos me permettent d’évaluer précisement le volume
et la forme de sein désirés, (bombement ou
non du segment I, décolleté pigeonnant ou non,
taille du segment III), de vérifier la parfaite concordance
de volume et de forme entre les 3 photos, et enfin, d’en
apprécier la faisabilité. Chaque point doit être
discuté et compris.
Une sorte de contrat s’établit alors, qui complique
certes l’acte chirurgical, mais permet une acceptation
rapide et ravie, par la patiente, de son nouveau schéma
corporel post opératoire Elle imagine avant l’intervention
sa future poitrine, ce qui est éminemment rassurant.
Rarement, certaines patientes préfèrent me
laisser un choix plus libre du volume et de la forme.
L’HYPOTROPHIE
MAMMAIRE ET LA PTOSE ASSOCIEE
Parfois,
le sein est hypotrophique et ptotique, c'est-à-dire,
petit et affaissé par déficience des ligaments
de Cooper qui maintiennent la peau et des canaux galactophoriques.
Schématiquement, 2 cas peuvent se présenter
:
L’affaissement est modéré : la
simple pose de prothèses sans exérèse
cutanée va donner l’impression que le sein « remonte » (surtout
si le sillon sous mammaire est légèrement abaissé).
Mais, ce résultat est souvent transitoire, car une
peau qui s’affaisse, s’affaissera, et ce d’autant
plus vite que ses structures de maintien sont fragilisées
et que le poids du sein est augmenté à cause
de la prothèse. Le résultat à terme
est donc parfois décevant. Cette étude est
détaillée dans le chapitre sur la ptose mammaire;
L’affaissement est important : l’attitude
logique est d’augmenter le volume du sein, de le « remplir » par
une prothèse, et d’enlever l’excédent
cutané, selon une cicatrice similaire à celle
effectuée lors de l’intervention de réduction
mammaire pour hypertrophie. Mais attention, dans ce cas également,
le résultat à long terme peut être décevant,
si les structures de maintien de la peau sont très
détériorées. En définitive, il
faut parfaitement apprécier les possibilités
de résistance de la peau, en prévenir la patiente
et l’orienter.
A mon sens, il est souvent préférable d’avoir
des seins de volume moyen, mais bien en place, plutôt
que des seins plus volumineux, mais à rapidement affaissés
après l’intervention.
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LE
DEROULEMENT DE L'INTERVENTION |
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LE
BILAN PREOPERATOIRE
Deux consultations pré opératoires auprès
du chirurgien sont nécessaires, la seconde complétant
la première. L’examen clinique complet note
tous les antécédents médicaux et chirurgicaux,
les tares, les allergies, les prises médicamenteuses.
Le bilan biologique pré opératoire est systématique
et notamment les bilans lipidique – à la recherche
d’anomalies des taux de triglycérides, cholestérol
total et de ses fractions – et – glycénique.
La consultation de cardiologie avec électrocardiogramme
et au moindre doute, échographie cardiaque est systématique,
car la découverte de petites anomalies, à surveiller
ultérieurement, n’est pas rare.
La prescription de veino-toniques pendant 8 jours, avant
et après l’intervention me semble souvent judicieuse.
La mammographie est systématique associée,
au besoin, à une échographie mammaire.
La consultation d’anesthésie est obligatoire
et précédant d’au moins 3 jours l’intervention.
L’anxiété est habituelle avant toute
intervention, la prescription d’un anxiolytique à faible
dose, pendant 5 jours avant l’intervention est parfois
nécessaire.
De nombreux documents légaux doivent lus et signés
par chaque patiente : consentement éclairé,
devis.
Enfin, il faut vérifier l’absence de prise de
médicament contenant de l’aspirine car ils entraînent
toujours un saignement per et post opératoire accrue.
LA
VEILLE DE L’INTERVENTION
Lavage
complet du corps et shampooing.
Désinfection des aisselles et du thorax à la
bétadine par une infirmière.
Prise éventuelle d’un anxiolytique.
Ne rien boire, ne rien manger, ne pas fumer après
minuit. Une patiente qui n’est pas parfaitement à jeun
ne peut être opérée le lendemain matin.
Prescription d’anticoagulants, type hémoglobine
de bas poids moléculaire, en sous cutané,
à la posologie de 0,2 ou 0,3 ml suivant le poids de la patiente, pour éviter
les phlébites et ses complications, certes, rares dans ce type d’intervention,
mais étant toujours possibles. Il faut en connaître les facteurs
favorisants qui font moduler les indications : obésité, âge, diabète,
prise de contraceptifs oraux, qu’il est toujours préférable
d’arrêter un mois avant l’intervention, intoxication tabagique,
le risque devenant important à partir d’un paquet par jour pendant
20 ans, varices des membres inférieurs, antécédents de phlébites
personnels et familiaux, troubles de la coagulation connus.
Dans de rares cas, des bas de contention anti-thrombose seront portés
pendant 10 jours avant, pendant et après l’intervention,
jusqu’à la sortie.
L’INTERVENTION
Elle est toujours menée sous anesthésie générale
et dure environ 1 h 30 à 2 heures.
La position opératoire est assise, bras le long du
corps, en protégeant minutieusement certains points
d’appui et de compression (coudes, poignets, mains,
mollets, talons).
Les photos définitives sont prises au bloc opératoire,
en position debout. Les premières photos ont été prises
lors de la seconde consultation pré opératoire.
La numérisation et l’informatisation permettent
un classement efficace de ces photos et leur impression rapide.
Chaque dossier photographique est étudié la
veille de l’intervention, et un plan opératoire est
minutieusement élaboré, ce plan sera, à mon
sens, dans quelques années, prévu informatiquement.
Enfin, il est essentiel, pour juger les résultats,
de disposer d’au moins trois photos avant (face, profil
et trois quart), et trois photos après prises sous
les mêmes angles, à la même distance et
avec le même objectif.
Les résultats sur deux photos (une avant et une après)
me paraissent aussi trompeurs voire malhonnêtes que
des retouches photographiques.
Les
dessins pré opératoires
Ils
sont effectués au bloc opératoire, juste avant
l’intervention, avec minutie, en utilisant un marqueur
cutané à pointe fine et à encre indélébile.
On note avec précision la position de l’ancien
sillon sous mammaire et sa future position, le plus souvent
abaissée. La base de la prothèse est dessinée
sur la peau, précisant ses limites internes et externes.
La
technique opératoire
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Incision hémiaréolaire inférieure :
la cicatrice hémi circulaire circonscrivant la moitié inférieure de l'aréole est presque invisible |
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Incision du creux axillaire
la cicatrice est habituellement très peu marquée. |
L’incision
cutanée
Le plus souvent, l’incision est hémi
aréolaire inférieure. Une technique
personnelle de fermeture permet d’éviter
au maximum l’élargissement cicatriciel
secondaire et permet d’obtenir une cicatrice
presque invisible.
Si le volume du sein souhaité est trop important,
ou bien, si l’aréole de la patiente
est trop petite, il faut prévoir, une
incision différente qui est située
dans l’aisselle.
Cette incision axillaire est peu visible mais
complique la réalisation de l’abaissement
du sillon sous mammaire et la latéralisation
de la prothèse en sous musculaire. Afin de
permettre une coagulation parfaite de tous les vaisseaux,
j’associe parfois 2 d’incisions
: axillaire et hémi mamelonaire inférieur,
autorisant également le traitement d’une
hypertrophie ou d’une ptose mamelonnaire associées.
Les autres incisions, notamment dans le sillon sous
mammaire ou ombilical, me semblent complètement
inadaptées.
L’incision glandulaire
L’hémostase de cette tranche de section
doit être très minutieuse.
L’incision musculaire
Suivant le sens
des fibres, elle permet de se retrouver en arrière
du muscle grand pectoral. Depuis peu, j’effectue
une incision au bord inférieur du muscle grand
pectoral, les suites opératoires me semblant
moins douloureuses et le galbe du segment III plus
harmonieux.
La dissection de la loge rétro pectorale .
Cette loge est rétro musculaire, en dedans,
en dehors, et en haut. En revanche, en bas elle est
le plus souvent sous cutanée, surtout si le
sillon sous mammaire est très marqué.
L’hémostase : elle est très
méticuleuse.
Le drainage : Il est obtenu par un drain aspiratif placé de
chaque côté et sortant par l’aisselle.
Le choix définitif de la prothèse :
Il est réalisé après vérification directe des mesures
interne de la loge.
Mise en place de la prothèse
: De façon minutieuse, en bonne position.
L'antibiothérapie : En flash per opératoire elle est
systématique et, dans certains protocoles,
suivie pendant les 48 premières heures.
La vérification de la symétrie
des 2 seins.
La fermeture de chaque plan, musculaire, glandulaire
et cutané.
Le pansement par compresses grasses imprégnées
de corticoïdes compressif vers le bas.
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LES
SOINS POST OPERATOIRES
A
la clinique
Antalgiques
prescrits systématiquement. Cette intervention est
considérée comme douloureuse quand les prothèses
sont posées en arrière du muscle grand pectoral.
Il s’agit en fait d’une douleur ressemblant à celle
d’une déchirure musculaire, bien connue des
sportifs, mais qui est atténuée par l’infiltration,
en début d’intervention, de xylocaïne adrénalinée
dans les espaces intercostaux, surtout latéraux, interne
et externe, et par la prescription systématique pendant
les 48 premières heures d’antalgiques majeurs,
parfois perfusés à la seringue électrique.
Le franchissement du grand pectoral à son bord inférieur
réduit également la douleurs post opératoire.
Surveillance pendant au moins 2 heures en salle de réveil,
prés du bloc opératoire par un personnel compétent,
puis, après le retour en chambre, par une infirmière
diplômée d’état.
Premier levé dès le lendemain matin afin d’éviter
les phlébites.
Reprise des médicaments habituels,
notamment anxiolytiques ou antidépresseurs, dès
le lendemain matin, après avis médical du chirurgien
ou de l’anesthésiste.
Les anticoagulants, s’ils ont été prescrits,
sont poursuivis jusqu’à la sortie.
La sortie a lieu le deuxième ou le troisième
jour, quand les drainages aspiratifs produisent moins
de 30 ml par 24 heures. C’est le drainage qui dicte
le jour de la sortie.
Premier pansement au 2ème jour après l’intervention.
L’ablation des drains est effectuée de manière
indolore.
A
la maison
Désinfection
bétadinée et pansement quotidien par une infirmière à domicile
pendant 8 jours. Port
d’une brassière compressive de sport commandée
avant l’intervention et portée dès la
sortie, pendant trois semaines, nuit et jour.
Antalgique type paracétamol pendant les 7 jours qui
suivent l’intervention.
Desserrage des agrafes dès le 5ème jour et
ablation au 7ème jour après l’intervention.
La convalescence dure 15 jours et l’arrêt du
sport de 60 jours.
L’activité est reprise doucement et prudemment,
tout mouvement douloureux devant être immédiatement
interrompu.
Quand les phénomènes douloureux ont totalement
disparus, des massages sont nécessaires :
superficiels,
mobilisant en cercle la peau sur la face antérieure
de la prothèse ;
profonds,
en empaumant le sein, et en mobilisant sa face profonde sur
le muscle grand pectoral.
Ces massages me semblent permettre l’obtention d’un
sein d’une souplesse idéale.
L’EVOLUTION
POST OPERATOIRE HABITUELLE
La
cicatrice
Elle
est le plus souvent située sur l’hémi
aréole inférieure, formant, au début,
un bourrelet disgracieux, qui permet d’éviter
l’élargissement secondaire. Ce bourrelet s’aplatit
progressivement en un mois.
L’œdème global de la poitrine disparaît également
en un mois. Il n’y a habituellement pas d’ecchymoses.
Le sein se "place" vers la fin du 2ème mois, mais son
aspect définitif ne peut être jugé qu’un
an après l’intervention. La souplesse des seins
s’améliore jusqu’à la fin du 6ème
mois, les massages superficiels et profonds étant
indiqués précocement
Des crèmes sont fréquemment appliquées
sur la cicatrice, quelle soit aréolaire ou axillaire,
suivant des protocoles précis.
Une pommade de gel de silicone est également systématiquement
appliquée, sur chaque aréole, pendant les 6
mois qui suivent l’intervention. Ce gel accélère
de manière empirique la maturation et la qualité de
la cicatrice. Il est important d’insister qu’une
cicatrice n’est jamais complètement invisible.
Un léger élargissement peut toujours être
corrigé par un tatouage de l’aréole dont
le résultat est souvent magnifique.
La
sensibilité aréolo mamelonaire
Souvent
diminuée, mais parfois exacerbée en post opératoire
immédiat, elle se normalise habituellement vers le
3ème mois.
La sensibilité du reste de la peau du sein peut également être
modifiée. Sa normalisation s’effectue vers le
6ème mois.
L’allaitement
Le
plus souvent possible après une intervention d’augmentation
mammaire quand les canaux galactophoriques ne sont pas sectionnés. Il n’est néanmoins pas conseillé si
l’on veut conserver un résultat esthétique
intact.
Cancer
du sein
L’augmentation
mammaire diminue le risque de cancer du sein comme l’a
montré une étude américaine récente.
Chez près de 2 millions d’américaines
porteuses de prothèses mammaires, l’incidence du cancer du sein est moindre que dans un groupe sans prothèses.
Mis à part le phénomène de "coques" et les ruptures que nous avons déjà étudiés elles sont rares à condition de prendre toutes les
précautions nécessaires afin de les éviter.
LES
TROUBLES DE COMPRESSION CUTANEE
Ils
sont provoqués par la position assise de la patiente
sur la table d’opération et sont systématiquement
prévenus par une protection ouatée des coudes,
des poignets, des mains, des mollets et des talons.
LES
TROUBLES NERVEUX D’ELONGATION DU PLEXUS BRACHIAL
Provoqués
par la position de l’opérée, bras
en abduction à 90°. Ils sont rares et surviennent uniquement lors d'une incision axilaire. Les nerfs axillaires sont étirés,
entraînant des troubles nerveux moteurs et sensitifs
des membres supérieurs, toujours spontanément
résolutifs. Cette complication doit être particulièrement
prévenue lorsqu’ existe des antécédents
de traumatisme de l’épaule.
L’HEMATOME
Complication
rare
qui
doit être
prévenue
:
par un bilan
de l’hémostase complet effectué la veille
de l’intervention ;
par une
coagulation extrêmement minutieuse de tous les vaisseaux
pendant l’intervention ;
par un drainage
aspiratif systématique et prolongé.
L’INFECTION
Elle
est exceptionnelle lorsque les précautions habituelles
d’asepsie, pré, per et post opératoires
sont respectées.
L’intervention de pose de prothèses doit toujours être
programmée au commencement de la journée opératoire,
réduisant au maximum les problèmes septiques.
LE « REJET » DE
L’IMPLANT
Le
rejet véritable de la prothèse par « allergie » ou
intolérance, ne semble pas réellement exister.
Il s’agit plutôt d’un rejet secondaire à une
autre complication : hématome, infection, ou lymphorée.
Cette complication est exceptionnelle.
LA
LYMPHOREE
Il
s’agit d’un gonflement post opératoire
causé par un liquide qui entoure la prothèse.
Rare, elle semblerait plus fréquente quand la prothèse
présente une paroi texturée.
Elle doit être systématiquement prévenue
par une compression et un drainage aspiratif post opératoires.
LES
CICATRICES INESTHETIQUES
Les
cicatrices pathologiques
Elles sont exceptionnelles au niveau de l’aréole
et peu fréquentes dans le creux de l’aisselle.
La cicatrice peut gonfler et devenir progressivement rosée
voire rouge, rarement douloureuse : c’est l’hypertrophie
cicatricielle maximale au 3ème mois et qui se résorbe
vers le 6ème mois. Il existe des facteurs favorisants,
comme le jeune âge et la pigmentation cutanée
ethnique. En fait, la survenue de ce type de complication,
est très difficile à prévoir. C’est
répéter l’intérêt des massages
par des crèmes adaptées et l’importance
de l’application d’une pommade de gel de silicone.
Les
cicatrices défectueuses
Elles sont dues à une mauvaise technique. Ces cicatrices
sont soit trop longues, notamment en axillaire, descendant
sur la face latérale du thorax, soit mal placées,
notamment dans le sillon sous mammaire, pouvant nécessiter
une reprise chirurgicale.
LES
DEFAUTS MORPHOLOGIQUES ET LES CHANGEMENTS DE PROTHESES
Ces
défauts sont représentés par :
des plis
latéraux externes, le plus souvent visibles en position
penchée vers l’avant et observés lors
de la pose de prothèses trop volumineuses, sous une
peau fine, sans matelassage graisseux sous cutanée.
C’est dire l’importance de poser la prothèse
sous le muscle grand pectoral, mais également sous
les muscles latéraux du thorax ;
des plis
internes, près du sternum, dus à une section
trop large des insertions du muscle grand pectoral
sur le sternum ;
un segment
II trop bombé, du à une prothèse trop
haut située, trop volumineuse, ou ayant secondairement
migré vers le haut ;
une asymétrie
mammaire due à une faute de dissection du sillon sous
mammaire, ou un déplacement secondaire de la prothèse,
ou enfin, une accentuation d’une asymétrie,
peu visible en pré opératoire, mais toujours
majorée par la pose des prothèses. Il faut
systématiquement dépister une asymétrie
pré opératoire et la faire constater par sa
patiente avant l’intervention, car cette anomalie est
parfois méconnue.J’ai
volontairement passé sous silence l’étude
des prothèses remplies de sérum physiologique.
Elles sont d’une parfaite innocuité mais, donnent
souvent des résultats de moins bonne qualité que
les prothèses remplies de gel de silicone :
palpation,
mobilité et aspect visuel des seins moins naturels
;
plis latéraux
plus fréquents et plus visibles.
risque de
dégonflement plus important, notamment :
par détérioration
de la valve ;
par usure
de l’enveloppe au niveau de pli plus nombreux ;
par « perspiration » lente
du sérum à travers l’enveloppe.
Leur pose est donc rarement mais parfois nécessaire,
afin de satisfaire quelques patientes hostiles à la
simple idée de introduire du gel dans leur poitrine.
Les
changements de prothèses sont de plus en plus demandés
pour les raisons principales suivantes :
présence
de défauts morphologiques sités précédemment
;
prothèses
remplies de sérum physiologique ou de gel mais donnant
des aspects peu naturels :
trop rondes
;
pas assez
larges sur les côtés
pas assez
pigeonnantes en dedans ;
trop projetées
vers l’avant ;
au niveau
de prothèse remplies de sérum physiologique
:
prothèses
de volume trop faible ;
poitrine
manquant de souplesse.
Ces
interventions nécessitent une étude pré opératoire
très minutieuse du désir de sa patiente, de
l'anatomie thoracique pré existante et des défauts
morphologiques constatés sur les deux seins. L’expérience
permet d’obtenir des résultats très naturels.
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Aspect de la poitrine avant le changement des prothèses
Les prothèses pré existantes sont remplies de sérum physiologique. Les sont seins asymétriques, trop projetés et pas suffisamment étalés latéralement. La souplesse est insuffisante |
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Aspect de la poitrine après la changement des prothèses.
L’aspect des seins est symétrique et très naturel. La souplesse est parfaite.
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Les
résultats du traitement de l’hypotrophie mammaire
sont le plus souvent bons, tant sur le plan psychologique
que sur le plan physique. L’acceptation du nouveau
schéma corporel est observée, le plus souvent,
dans les 15 jours qui suivent l’intervention.
Les deux complications les plus fréquentes, phénomène
de "coque" et dégonflement par rupture, doivent être
bien connues et acceptées.
La durée de vie exacte des prothèses de nouvelle
génération est actuellement par définition
inconnue, mais il est à mon sens inutile de prévoir
systématiquement un remplacement à l’issue
d’une dizaine d’année. Il est préférable
d’attendre et de dépister précocement
une éventuelle complication, autorisant alors le changement
des prothéses, qui est actuellement de plus en plus
fréquemment effectué pour des raisons esthétiques.
Il faut souligner l’importance
, quelque soit l’âge, de la surveillance des seins opérés, de façon
similaire aux seins non opérés, par auto palpation
et, à partir de 38 ans, par mammographie annuelle.
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LES
SEINS
L'hypertrophie
mammaire (réduction mammaire)
